O Medicina Atual reproduz, neste artigo, a a entrevista realizada pelo Medscape com o médico Dr. David A. Schwartz, professor de medicina e diretor do Inflammatory Bowel Disease Center no Vanderbilt University Medical Center, nos Estados Unidos sobre o comprometimento perianal na doença de Crohn
Para saber mais sobre o comprometimento perianal na doença de Crohn, o Medscape conversou com o médico Dr. David A. Schwartz, professor de medicina e diretor do Inflammatory Bowel Disease Center no Vanderbilt University Medical Center, nos Estados Unidos.
O que é doença perianal em pacientes com doença de Crohn?
O comprometimento perianal é basicamente uma complicação da doença de Crohn que se manifesta no períneo do paciente. A manifestação mais comum é a fístula perianal, que é essencialmente um túnel que conecta o reto à pele da região perianal ou a outro órgão, causado pela inflamação originada pela doença de Crohn. O comprometimento perianal ocorre em cerca de um quarto dos pacientes com doença de Crohn.
Quais são os fatores de risco de comprometimento perianal em pacientes com doença de Crohn?
O principal fator de risco é ter inflamação no reto. Estudos anteriores mostraram que, em caso de proctite relacionada à doença de Crohn, a chance de desenvolver uma fístula durante a vida é de quase 100%. Em pacientes com acometimento retal, é preciso ter muito cuidado porque o risco de desenvolver fístulas é muito alto.
Quais diretrizes você segue ao tratar o comprometimento perianal no Crohn?
Muitas diretrizes foram publicadas, e eu fiz parte do processo. A que eu sigo mais ou mais de perto é a que foi publicada pela American Gastroenterological Association (AGA). Essencialmente, essas diretrizes sugerem exames de imagem para avaliar a anatomia da fístula e, em seguida, terapia multimodal com um gastroenterologista e um cirurgião para ajudar a controlar o risco de sepse e otimizar o tratamento clínico .
Você pode explicar melhor a abordagem multidisciplinar com um cirurgião e um gastroenterologista?
Aprendemos que o tratamento desses pacientes por um cirurgião e um gastroenterologista leva aos melhores resultados. O papel do cirurgião nessa situação é essencialmente drenar qualquer secreção purulenta que possa estar presente e colocar fio de seton para manter a drenagem nas fístulas existentes. Isso é útil porque que permite que o gastroenterologista controle a cicatrização enquanto o medicamento age. Nossos tratamentos são muito eficazes.
Uma fístula é basicamente um túnel, e nosso organismo quer fechar as aberturas externas e internas desse túnel o mais rápido possível porque elas não deveriam estar lá. Esse processo é acelerado com nossos tratamentos avançados. Se você não tiver um seton posicionado ou não limpar toda a secreção purulenta presente, pode ocorrer um abscesso ou a formação recorrente de fístulas. O uso de setons permite que a cicatrização da fístula seja controlada e garante que o medicamento funcione de forma ideal.
Como tratar a doença de Crohn perianal com medicamentos?
Geralmente, o tratamento é uma combinação de antibióticos e outros medicamentos. Quando um antibiótico é usado, opta-se pelo ciprofloxacino ou metronidazol para tratar a parte infecciosa; esses medicamentos também têm algumas propriedades anti-inflamatórias. Então, opta-se por um tratamento avançado para ajudar a controlar a inflamação relacionada à doença de Crohn.
Na maioria das vezes, será um medicamento antifator de necrose tumoral, como infliximabe ou adalimumabe. Se o paciente já tiver tomado esses medicamentos antes e tiver doença refratária, optaremos por um medicamento como upadacitinibe. O upadacitinibe é um inibidor de Janus quinase, um medicamento mais novo, que demonstrou ser eficaz para doença refratária.
Quais são os efeitos colaterais dos medicamentos antifator de necrose tumoral?
Os medicamentos antifator de necrose tumoral são, em geral, muito bem tolerados. Uma pequena porcentagem de pacientes terá maior risco de infecção. Muito, muito raramente, há um risco de linfoma associado a esse medicamento e os riscos são muito semelhantes com os inibidores da Janus quinase.
A única questão quanto aos inibidores de Janus quinase é que há um risco particularmente maior de infecções virais e reativação de herpes-zóster. Então, é necessário ter certeza de que o paciente em risco seja vacinado contra herpes-zóster para ajudar a reduzir ou eliminar esse risco.
O risco de herpes-zóster é exclusivo dos inibidores de Janus quinase?
Não. Pacientes com Crohn em geral correm risco de herpes-zóster e qualquer supressão imunológica aumentará esse risco. Particularmente, com inibidores de Janus quinase, esse risco é mais elevado.
Como a doença de Crohn perianal é tratada cirurgicamente?
Geralmente o que pedimos para os cirurgiões fazerem é limpar qualquer abscesso presente com um procedimento de incisão e drenagem, ou colocar setons para ajudar a controlar a cicatrização da fístula. Em caso de falha do tratamento clínico ou se o paciente está mentalmente cansado de tudo o que a doença perianal envolve e prefere uma cirurgia mais definitiva, então o cirurgião fará algo como uma ileostomia de desvio, uma colectomia ou proctectomia.
Qual é a taxa de sucesso com a cirurgia e o tratamento clínico usuais?
Não é tão boa quanto gostaríamos que fosse. Quando olhamos para os ensaios clínicos que examinaram, por exemplo, o tratamento com antifator de necrose tumoral, que é nosso melhor agente para fístulas, geralmente dois terços das pessoas responderão inicialmente, mas quando você olha para a evolução do ano seguinte, apenas cerca de 30% a 40% dos pacientes conseguirão manter o fechamento da fístula.Gostaríamos de estar fazendo muito melhor para nossos pacientes. Existem algumas hipóteses que explicam por que o medicamento não é tão eficaz quanto gostaríamos.
Talvez precisemos de doses mais altas de medicamentos quando estamos tratando doenças fistulizantes. Muitos de nós agora verificamos os níveis de medicamentos e pressionamos por níveis mais altos do fármaco com o antifator de necrose tumoral para otimizar os desfechos. Mas, em geral, a cura da fístula tem sido decepcionante com os medicamentos que temos disponíveis atualmente.
Você tem algo a acrescentar sobre o tratamento do comprometimento perianal na doença de Crohn?
Falamos muito sobre como tratamos a fístula, mas não falamos sobre como tratar o paciente como um todo. Os pacientes não são apenas suas fístulas. As manifestações do comprometimento perianal causam muita dor, incontinência e isolamento social e, como resultado, há uma incidência muito alta de depressão e ansiedade. Às vezes, também há deficiências nutricionais, porque as pessoas restringem sua alimentação para ajudar a controlar a dor, não indo tanto ao banheiro.
É preciso uma abordagem em equipe para tratar o paciente de forma ideal. Então, você quer idealmente ter profissionais de saúde mental disponíveis para ajudar com a questão. Você quer ter nutricionistas para ajudar com os aspectos alimentares para obter os melhores resultados para esses pacientes.
Acho que muitas vezes ignoramos o lado psicossocial das coisas, e o comprometimento perianal na doença de Crohn tem um impacto negativo tão grande na saúde psicossocial que é muito importante que ele também seja abordado para obtermos os melhores desfechos.
Você tem algo a acrescentar sobre viver com o comprometimento perianal na doença de Crohn?
Para pacientes com esse quadro, eu diria algumas coisas. É importante conversar com seu parceiro para que ele saiba o que está acontecendo e para entender alguns dos aspectos da saúde mental que podem fazer parte desse processo. Também é importante conversar com seu médico e ser muito honesto e aberto com ele ou ela sobre o que está acontecendo.
Por exemplo, é muito comum ter incontinência fecal associada, porque o processo da doença pode danificar o esfíncter anal, e você deve mencionar isso ao seu médico. Converse com seu médico sobre disfunção sexual. Existem recursos disponíveis para ajudá-lo com todas essas coisas. É importante ser aberto com seu médico e parceiro para que eles possam ajudá-lo.
Onde os pacientes podem obter recursos sobre questões psicossociais?
Não há muitos recursos bons disponíveis atualmente, mas a Crohn's and Colitis Foundation tem alguns ótimos recursos e suporte para pacientes, principalmente aqueles com doença fistulizante. Há algumas informações on-line na WebMD , na Mayo Clinic e na Cleveland Clinic que os pacientes podem consultar. E agora há informações no Medscape . (Todos em inglês.)
O Dr. David A. Schwartz informou as seguintes relações financeiras relevantes: atuou como consultor para as seguintes empresas: AbbVie, Avobis Bio, BMS, Gilead, Janssen, Olympus e Takeda.
Este conteúdo foi traduzido do Medscape
