Dr. Rafael de Oliveira Fraga - Reumatologista
Professor de Reumatologia da UFJF
INTRODUÇÃO
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica de natureza autoimune, que afeta, principalmente, as articulações e está associada à formação de autoanticorpos contra vários alvos moleculares.
A fisiopatologia envolve uma cascata de eventos, que levam a um processo inflamatório, ocasionando uma sinovite crônica, o que pode gerar uma artrite destrutiva com a erosão da cartilagem articular e do osso justarticular. É importante lembrar que manifestações extra-articulares podem também ocorrer durante a evolução da doença.
Com isso, se torna necessária a identificação precoce da doença para que o tratamento seja instituído rapidamente com o objetivo de se evitar as sequelas irreversíveis e manifestações em outros tecidos.
Uma melhor compreensão da patogênese da AR nos últimos 20 anos, por meio do reconhecimento de células-chave e citocinas, levou ao desenvolvimento de drogas mais eficazes para o tratamento com diversas formas de ação e com segurança satisfatória.
EPIDEMIOLOGIA
Na maioria dos estudos epidemiológicos feitos na AR encontramos uma prevalência na faixa de 0,5–1,0% em indivíduos brancos, basicamente em populações de países ocidentais com números semelhantes aos de alguns países africanos.
FATORES DE RISCO
Apesar da etiologia da AR ainda ser desconhecida, uma variedade de estudos sugere que a interação de fatores genéticos e ambientais é responsável pelo início da doença.
Apesar de a doença acometer os dois sexos ocorre uma predominância do sexo feminino na proporção de 3:1. Irmãos de indivíduos afetados por AR têm risco de 2-4 vezes maior que pessoas sem parentesco.
O principal fator genético é o HLA-DRB1, seus alelos relacionados a AR estão na região 70 a 74, com sequências de 5 aminoácidos, chamado de epítopo compartilhado.
O tabagismo aumenta o risco de AR, e a associação se torna mais forte quando existe a presença do epítopo compartilhado, que eleva o risco em mais de 20 vezes em comparação com fumantes que não possuem o epítopo compartilhado.
Alguns agentes infecciosos como bactérias e vírus têm sido relacionados na etiopatogêse da AR, dentre eles o Epstein-Barr, os Parvovírus, Aggregatibacter actinomicetemcomitans e Porfhyromonas gingivalis.
FISIOPATOLOGIA
A patogênese da AR começa anos antes que a doença clínica seja evidente em grande parte dos pacientes.
Um autoantígeno ou um peptídeo externo (viral ou bacteriano) é apresentado por uma célula apresentadora de antígeno, por meio de uma molécula de classe II do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) para uma célula T naive.
A célula T, agora, se torna ativada e se diferencia em uma célula TH1, TH17 ou T auxiliar folicular (Tfh), liberando linfocinas que podem ativar macrófagos e células B.
A célula B se diferencia em uma célula plasmática, que secreta autoanticorpos como os fatores reumatoides (FRs) e os anticorpos contra peptídeos/proteínas citrulinadas (ACPAs). Os autoanticorpos se ligam aos respectivos autoantígenos formando, assim, complexos imunes na sinóvia e aumentam a ativação do complemento.
O complexo imune se liga a macrófagos ativando-os para secretar citocinas pró-inflamatórias e outros mediadores da inflamação, como fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina (IL) 1 e 6, além da ativação de macrófagos por linfocinas, como o interferon (IFN) -γ ou IL-17, que derivam das células T ativadas.
Os fibroblastos liberam o ativador de receptores do fator nuclear kappa-Β ligante (RANKL), especialmente na presença de citocinas pró-inflamatórias, que ativa os macrófagos para se diferenciarem, via pré-osteoclastos, em osteoclastos iniciando a reabsorção óssea que, geralmente, começa na junção entre a cartilagem e o osso. Essas citocinas também ativam os condrócitos, que iniciam a secreção de enzimas metaloproteases (MMP) causando degradação da cartilagem.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Articulares e Periarticulares
AR tem um início lento e progressivo com uma instalação que pode levar de semanas a meses. O paciente pode apresentar fadiga, dor no corpo, mal-estar e até febre baixa. Numa parcela menor, a doença inicia-se de uma forma mais aguda, desenvolvendo-se em dias a algumas semanas com as manifestações articulares características.
A poliartrite bilateral e simétrica é a principal característica da doença, mas nas fases iniciais o paciente pode apresentar oligoartrite assimétrica que, com o tempo, vai acometendo outras articulações e adquirindo o padrão simétrico. A poliartrite tende a ser cumulativa fazendo com que o número de articulações inflamadas aumente com o tempo.
As articulações mais frequentemente envolvidas na fase inicial são punhos, metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais (IFPs), metatarsofalangeanas (MTTs), joelhos e ombros. Com a evolução da doença, outras articulações podem ser acometidas como cotovelos, tornozelos, coxofemorais, temporomandibulares e, mais raramente, coluna cervical, cricoaritenoideas, interfalangeanas distais de mãos e pés e articulações dos ossículos do ouvido.
A dor está presente em quase todos pacientes com um padrão de ritmo inflamatório. O paciente pode se queixar de rigidez articular ao se levantar pela manhã e após repouso prolongado. A rigidez matinal é um importante sinal de artrite inflamatória, que pode aparecer antes mesmo da dor e estar relacionada ao acúmulo de líquido nos tecidos inflamados durante a noite, devido ao repouso. A rigidez matinal vai melhorando à medida que o edema e os produtos da inflamação são absorvidos pelos vasos linfáticos e vênulas, e retornam à circulação devido à movimentação articular. A duração da rigidez é um bom parâmetro de avaliação da atividade da doença e da resposta ao tratamento, além da sua importância para o diagnóstico, pois AR é uma das poucas doenças em reumatologia que cursa com este sintoma por mais de 60 minutos.
Paciente com artrite vai apresentar dor articular, calor local, edema com ou sem efusão e menos frequentemente rubor. A impotência funcional vai estar presente, principalmente quando a dor e o edema estiverem presentes. Nas formas mais crônicas, algumas alterações como deformidades e instabilidades articulares podem estar presentes naqueles pacientes que protelaram o início do tratamento ou nos casos em que a terapêutica não funcionou de maneira adequada.
Diversas manifestações da doença ocorrem nas mãos e punhos, ao ponto de alguns autores afirmarem que as mãos seriam “o cartão de visita da AR”. Pacientes na fase aguda vão apresentar dor e edema em punhos, segundas e terceiras articulações MCFs e articulações IFPs. Podemos encontrar os dedos em fuso com um aumento acentuado do volume das articulações IFs. A AR tem várias manifestações características na fase crônica como o desvio ulnar dos dedos, que acontece por uma subluxação das articulações MCFs algumas vezes acompanhada de semiflexão dos punhos e desvio da cabeça da ulna, e a mão “em ventania”.
Algumas deformidades acontecem nos dedos como o dedo em pescoço de cisne (hiperextensão das articulações IFPs e flexão das articulações IFDs), dedos em botoeira (flexão das articulações IFPs e hiperextensão das articulações IFDs), dedos em martelo (flexão das articulações IFDs), polegar em Z (flexão da articulação MCF, hiperextensão da articulação IF e adução do polegar) e a famosa “mão em dorso de camelo” com o aumento de volume de punhos e das articulações MCFs, além de hipotrofia dos músculos interósseos no dorso da mão.
Joelhos são acometidos de forma frequente, e a artrite pode estar presente logo no início da doença, muitas vezes com derrame articular, ocasionando um semiflexão para aliviar a dor.
A AR se manifesta nos pés com o envolvimento de articulações MTFs, dos tarsos e dos tornozelos. Com a evolução da doença ocorre um desabamento do arco longitudinal medial do pé com a formação do pé plano; e o acometimento das articulações subtalar e do tornozelo fazem com que o pé vá assumindo uma posição em valgo.
A artrite de cotovelos com dor e edema local causa uma semiflexão destas articulações, originando uma rigidez viciosa. Quando os ombros são acometidos, o paciente relata grande dificuldade para realização das suas atividades habituais, além do processo doloroso, que pode ser bem intenso.
O envolvimento das articulações coxofemorais é bem menos frequente e costuma ocorrer nas fases mais tardias. Também infrequente é o acometimento da articulação sinovial entre C1 e C2, mas quando presente pode gerar subluxação ou luxação desta estrutura o que pode levar a um quadro de risco e mais grave para o paciente. Dificuldade de mastigação e dor local estão presentes quando as articulações temporomandibulares estão acometidas.
Manifestações periarticulares como cistos sinoviais, tenossinovites (dedo em gatilho, tendinite De Quervain), bursites, roturas tendíneas podem acompanhar a doença durante a sua evolução.
Manifestações Extra-articulares
Nódulos reumatoides
Os nódulos reumatoides (NR) são uma das manifestações extra-articulares mais frequentes da AR, ocorrendo entre 20-40% dos pacientes, que traduz a presença de fatores reumatoides, doença com evolução mais grave e maior número de erosões ósseas. São indolores, móveis, com tamanho variado de poucos milímetros até alguns centímetros, localizados em superfícies extensoras e submetidas à pressão, como cotovelos, articulações MCFs e IFPs, pés e, menos comumente, em orelhas, pulmões, sistema nervoso e coração.
Vasculite reumatoide
A vasculite reumatoide (VR) é uma das complicações mais temidas da AR, presente em pacientes com doença mais grave, com muitos anos de evolução e persistentemente ativa. Alguns fatores estão associados ao desenvolvimento de VR como sexo masculino, doença de longa data, FRs de altos títulos no soro, hipocomplementemia, doença erosiva, crioglobulinas circulantes e nódulos reumatoides.
A VR pode se apresentar das seguintes formas: arterite distal (incluindo hemorragia, infartos ungueais e gangrena), ulceração cutânea, púrpura palpável, arterites viscerais (pulmões, intestino, coração, entre outros) e neuropatia periférica devido à vasculite do vasa-nervorum (mononeurite múltipla ou neuropatia sensorial em luva).
Acometimento ocular
Os olhos podem ser acometidos em 15-25% dos pacientes com AR. As manifestações mais comuns são a ceratoconjuntivite seca, ceratite, episclerite, esclerite anterior e escleromalácia perfurante, ocorrendo no segmento anterior do olho, já no segmento posterior pode surgir a vasculite retiniana, porém menos frequentemente.
Alguns efeitos colaterais do tratamento podem atingir os olhos como catarata e glaucoma, devido ao uso crônico dos corticosteroides e o depósito de antimaláricos na retina e córnea.
Manifestações Cardiovasculares
Indivíduos com AR têm uma chance maior para eventos cardiovasculares (até 3x) do que aqueles que não possuem doença inflamatória. Apesar da causa para aterogênese não estar bem esclarecida, parece que a presença da inflamação crônica tem papel importante no seu desenvolvimento, além dos fatores de risco tradicionais.
Manifestações Pulmonares
As principais manifestações pulmonares na AR incluem pleurite com ou sem derrame, fibrose intersticial, nódulos pulmonares e pneumonite, mas qualquer estrutura do trato respiratório pode ser acometida.
Derrame pleural assintomático pode estar presente em mais de metade dos pacientes com AR, sendo a manifestação pulmonar mais frequente.
A doença pulmonar intersticial (DPI) reumatoide é observada com mais frequência em homens do que em mulheres, particularmente aqueles que têm nódulos pulmonares de longa data, presença de FRs no sangue e que são tabagistas. A incidência da DPI sintomática nos pacientes com AR é de aproximadamente 10% e a doença articular costuma preceder o envolvimento pulmonar intersticial na maioria dos casos.
A apresentação clínica e o curso da fibrose pulmonar na AR foram relatados como semelhantes aos da fibrose pulmonar idiopática, mas a resposta ao tratamento pode ser melhor se a fibrose pulmonar ocorrer no contexto da AR ou outras doenças do colágeno. Apesar de o padrão de pneumonia intersticial não específica (PINE) ser mais frequente nas doenças do tecido conjuntivo, a pneumonia não usual (PIU) é o mais comum na AR.
Pacientes podem apresentar a Síndrome de Caplan, que se caracteriza pela presença de nódulos pulmonares em indivíduos com ampla exposição à poeira de carvão, embora a exposição à sílica e ao amianto também possam causar nodulose pulmonar nesses pacientes.
Envolvimento renal
O envolvimento renal na AR é raro, sendo a amiloidose secundária e o uso de medicações nefrotóxicas as principais causas de doença renal. Nefropatia membranosa, glomerulonefrites, vasculite e síndrome nefrótica não são comuns, embora tenham sido descritas.
Síndrome de Felty
A síndrome de Felty é definida em pacientes com AR em combinação com esplenomegalia e leucopenia (neutropenia). Geralmente ocorre em pacientes com longo tempo de doença soropositiva e deformante.
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais
Pacientes com AR podem apresentar anemia normocítica e hipocrômica ou normocrômica nos períodos ativos da doença, leucocitose (devido ao uso de corticosteroides ou processo infeccioso) e trombocitose também causada pela atividade.
Elevação da velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa são muito úteis para identificar atividade de doença e resposta ao tratamento.
O FR é um autoanticorpo (IgM) direcionado contra a fração Fc da imunoglobulina G (IgG) e pode estar presente em até 80% dos pacientes. Na AR, títulos mais altos estão relacionados com doença mais grave, erosões ósseas e manifestações extra-articulares.
Anticorpos contra peptídeos/proteínas citrulinadas (ACPA) têm alta especificidade para o diagnóstico de AR e possuem valor prognóstico traduzindo uma doença mais erosiva e com pior evolução.
Métodos de Imagem
Radiografia convencional não mostra muitas alterações nas fases iniciais da doença, mas por ter baixo custo e fácil acesso pode ser útil para o diagnóstico, monitoramento da progressão da doença e da resposta terapêutica.
Ultrassonografia com Power Doppler vem ganhando importância nos últimos anos, tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento destes pacientes. Capaz de identificar erosões ósseas bem mais precocemente que a radiografia convencional. Exame mais acessível, mas depende da experiência do examinador.
Ressonância Nuclear Magnética é o melhor exame para identificar as alterações iniciais da AR como edema e erosões ósseas, danos na cartilagem, sinovite e tenossinovite. Tem alto custo e dificuldade de acesso, o que limita sua utilização em nosso meio.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de AR é feito através de uma história clínica e exame físico bem feitos, com o auxílio de exames complementares e a exclusão de outras enfermidades. Quando a doença se inicia com suas características clássicas como poliartrite, rigidez matinal e testes laboratoriais alterados, o diagnóstico se torna mais fácil, porém na fase inicial o diagnóstico pode ser bem mais difícil caso o quadro clínico não seja típico e as alterações laboratoriais e de imagem não estejam presentes.
Os critérios de classificação do American College of Rheumatology (ACR) de 1987 não têm sido mais usados no auxílio diagnóstico já que somente identificam os pacientes com mais tempo de doença e com mais sequelas.
As formas iniciais, como na artrite reumatoide precoce, deixam de ser classificadas e diagnosticadas, ocasionando um retardo no início do tratamento adequado e o aparecimento das sequelas irreversíveis.
Os critérios de classificação foram revisados em 2010 pelo ACR e pela Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), que estabeleceram novos critérios com maior ênfase na sorologia (deixando de lado as radiografias) e no diagnóstico precoce em pacientes com poucas ou mesmo somente uma articulação inflamada. É importante reconhecer que esses critérios não são diagnósticos, sendo usados principalmente na classificação de pacientes para pesquisa clínica.
O paciente típico apresenta-se com um quadro clínico de poliartrite com dor, edema e, algumas vezes, calor articulares, acometendo pequenas e médias articulações como MCFs, IFPs, punhos, MTTs, joelhos e tornozelos, de forma bilateral e simétrica, acompanhada de rigidez matinal ou pós-repouso prolongado com duração maior que 1 hora.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Antes de fecharmos o diagnóstico de AR temos que excluir outras enfermidades que podem ter evolução semelhante como doenças do tecido conjuntivo, espondiloartrites, infecções, neoplasias, artrites microcristalinas, entre outras.
ESCORES DE ATIVIDADE DE DOENÇA
Atualmente, existem ferramentas desenvolvidas e validadas para avaliar o estado de atividade da doença, que são os índices compostos de atividade de doença (ICAD) como o Disease Activity Score DAS28, Clinical Disease Activity Index (CDAI) e Simplified Disease Activity Index (SDAI). Alguns parâmetros são avaliados como número de articulações dolorosas, número de articulações edemaciadas, avaliação global do paciente por meio da escala visual analógica (EVA), avaliação global do médico por meio da EVA, VHS ou PCR. Os cálculos são complexos e feitos por meio de fórmulas matemáticas com auxílio de calculadoras específicas e aplicativos.
O estado de atividade da doença é classificado como remissão, atividade leve, atividade moderada e atividade alta.
Desta forma, conseguimos objetivar, através de números, uma avaliação que pode ser extremamente subjetiva se realizada apenas pelas opiniões médicas.
TRATAMENTO
O tratamento visa o alívio dos sinais e sintomas; melhoria ou normalização da função física, da qualidade de vida e da capacidade social e laboral; e mais caracteristicamente evitar a ocorrência ou progressão de danos estruturais na cartilagem e osso.
Hoje, é amplamente aceito que a remissão, ou baixa atividade de doença, seja o principal alvo terapêutico para pacientes com AR, através de estratégia individualizada de treat-to-target (T2T) ou tratamento alvo.
Nos últimos anos, surgiram muitas opções no arsenal terapêutico da doença em razão do melhor entendimento da fisiopatologia da AR, com a identificação de novas células e substâncias envolvidas em todo processo evolutivo. O número crescente de medicações disponíveis com diversos mecanismos de ação melhorou a qualidade do tratamento, trazendo uma chance maior de atingir as metas terapêuticas desejadas.
Tratamento sintomático
Os analgésicos e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são utilizados para controlar a dor e a inflamação de preferência por períodos curtos. Os AINEs são classificados de acordo com seus efeitos de inibição das enzimas da ciclo-oxigenase 1 (COX-1) ou ciclo-oxigenase 2 (COX-2). Aqueles que inibem predominantemente a COX-1 podem apresentar efeitos colaterais mais frequentemente na mucosa gastrintestinal, apesar de possuírem uma capacidade anti-inflamatória maior.
Os estudos mostram risco aumentando em relação aos efeitos cardiovasculares tanto nos inibidores de COX-1 e COX-2, portanto, a escolha deve ser individualizada, levando em conta os riscos de cada paciente.
Os corticosteroides são usados de maneira rotineira no tratamento de indivíduos portadores de AR. Podem ser iniciados logo após o diagnóstico em doses baixas, equivalentes a 5-10mg de prednisona/dia, para alívio dos sintomas e enquanto as drogas remissivas ainda não começaram suas atividades terapêuticas. Já os pacientes com manifestações extra-articulares da doença podem precisar de doses bem maiores e até mesmo a realização de altas doses, através de pulsoterapia venosa.
Medicamentos Modificadores do Curso da Doença (MMCD)
Sintéticos convencionais (MMCDsc)
O metotrexato é a droga de primeira escolha para o tratamento da AR, é um inibidor seletivo da enzima dihidrofolato redutase e outras enzimas folato-dependentes. Ele é capaz de controlar a doença, reduzindo os sinais e sintomas de atividade, e de evitar a progressão radiográfica, bloqueando o aparecimento de erosões ósseas e as alterações funcionais. Usado na dose inicial de 10-15 mg/semana, podendo chegar à dose máxima de até 25-30 mg/semana, seja por via oral, subcutânea ou intramuscular, lembrando que ação terapêutica ocorre em torno de 4-6 semanas. Geralmente, bem tolerado em longo prazo, mas deve ser monitorado por sua toxicidade hepática, renal e hematológica. Pode ser associado às diversas outras medicações usadas na terapêutica da AR. Não deve ser administrado durante a gravidez e lactação.
A Leflunomida inibe a enzima diidroorotato desidrogenase, que interfere na síntese pirimidina, reduzindo a proliferação de células T. A dose recomendada é de 20 mg/dia e, caso o paciente esteja bem controlado ou apresente efeitos adversos, a dose pode ser reduzida para 20 mg em dias alternados. Pode apresentar efeitos colaterais como alopecia, náuseas, diarreia, neuropatia, leucopenia e elevação de enzimas hepáticas que são leves e reversíveis. Não deve ser administrada durante a gravidez e lactação.
A sulfassalazina tem uma ação inibitória na síntese de IL-1, TNF-alfa e proliferação de células B. A droga é menos eficaz que o metotrexato e a leflunomida. A dose usada é de 1-3 g/dia e os principais efeitos colaterais são gastrintestinais como diarreia, vômitos, náuseas. Pode ser mantida durante a gravidez e lactação até a dose de 2 g/dia.
Menos usados na atualidade, os antimaláricos (difosfato de cloroquina 250 mg/dia e hidroxicloroquina 400 mg/dia) têm baixo custo e são considerados seguros, embora tenham pouca ação terapêutica na AR quando comparados às drogas anteriores. Apresentam poucos efeitos colaterais como náuseas, dor epigástrica e alterações cutâneas; o depósito no fundo do olho é o mais temido, apesar de ser extremamente raro com o uso da hidroxicloroquina. Paciente deve fazer consultas anuais/semestrais com o oftalmologista. Pode ser usada na gravidez e na lactação.
Sintéticos alvo-específicos (MMCDsae)
São drogas orais que têm a capacidade de inibir enzimas intracelulares Janus quinase (JAK) responsáveis pela estimulação de células do sistema imune por vias de sinalização intracelular. Devem ser usados com cautela em pacientes que já tiveram ou têm risco para eventos tromboembólicos. Não devem ser administrados na gravidez e lactação.
O tofacitinibe inibe as enzimas JAK1 e JAK3, é utilizado 5 mg duas vezes ao dia, em monoterapia ou associado ao metotrexato. Geralmente, utilizado após falha de 2 tentativas com MMCDsc ou após falha de agente biológico. Pacientes apresentam risco aumentado para herpes-zóster.
Baricitinibe inibe as enzimas JAK1 e JAK2, prescrito na dose de 4mg/dia.
Upadacitinibe inibe a enzima JAK1, é usado na dose de 15 mg/dia.
Agentes Biológicos
Há pouco mais de 20 anos ocorreu uma mudança de paradigma no tratamento AR com a introdução dos agentes biológicos. Iniciava-se uma era de medicamentos com tecnologia de ponta e com a oportunidade de inibição de células e moléculas especificamente envolvidas na inflamação, além de oferecer grande segurança para os pacientes. São utilizados quando os pacientes apresentam falha ou intolerância a pelo menos 2 esquemas de MMCDsc. Devem ser utilizados em associação com metotrexato de preferência.
São contraindicados durante os processos infecciosos ativos, história de neoplasias tratadas há menos de 5 anos (neste caso devemos dar preferência ao rituximabe) e insuficiência cardíaca congestiva classe III ou IV no caso dos bloqueadores de TNF (Anti-TNFs). Alguns estudos revelaram segurança dos anti-TNFs na gravidez e lactação, principalmente do certolizumabe. Tuberculoses ativas e latentes devem ser descartadas nos pacientes com história prévia, sendo obrigatória a realização de PPD e RX de tórax antes do início do tratamento.
Bloqueadores do TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, certolizumabe e golimumabe)
Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico contra o TNF alfa, usado na dose a partir de 3mg/kg por via endovenosa (EV) nos dias 1,15 e 45 e depois de 8/8 semanas. Deve ser associado ao metotrexato ou leflunomida.
Etanercepte é uma proteína de fusão recombinante de receptor solúvel anti-TNF alfa, usado na dose de 50mg via subcutânea (SC) uma vez por semana. Pode ser administrado em monoterapia ou em associação com o MTX.
Adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano contra o TNF alfa, usado na dose 40 mg SC a cada 14 dias, podendo ser associado ao MTX ou em monoterapia.
Golimumabe é um anticorpo monoclonal humano contra o TNF alfa. Usado na dose de 50 mg SC uma vez por mês ou por infusão endovenosa na dose de 2 mg/kg, frasco-ampola 4 ml/50mg, nas semanas 0 e 4, depois a cada 8 semanas.
Certolizumabe pegol é um fragmento de anticorpo humanizado que se liga ao TNF alfa, prescrito na dose 400mg SC nas semanas 0, 2 e 4 e após 200mg a cada 2 semanas ou 400mg a cada 4 semanas.
Bloqueador do receptor de IL-6 (tocilizumabe) é um anticorpo monoclonal humanizado que se liga ao receptor de IL-6, utilizado por via EV na dose 8 mg/kg a cada 4 semanas ou SC na dose 162 mg semanalmente. Pode ser administrado em monoterapia ou associado ao metotrexato e outras MMCDsc
Depletor de linfócito B (rituximabe) usado na falha dos bloqueadores de TNF na dose de 1.000mg EV/infusão, em duas infusões espaçadas de 15 dias. Geralmente, prescrito nas formas mais graves de AR e com positividade para FR e ACPAs. Pode ser usado a cada 6 meses no caso da doença não ser bem controlada.
Bloqueador da coestimulação de linfócito T (abatacepte) é uma proteína de fusão que age modulando a resposta inflamatória de linfócito T. Administrado via EV na dose 500 mg para pessoas com menos de 60 kg, 750 mg para pessoas de 60-100 kg e 1.000 mg para as acima de 100 kg. Inicia-se na semana 0, 2 e 4 depois disso a cada 4 semanas. Outra opção seria a via SC na dose 125 mg semanalmente.
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