Asma em Pediatria

Introdução

A asma é a doença inflamatória crônica mais comum em crianças, caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação ao fluxo aéreo, frequentemente reversível. Essa condição é um dos principais motivos de consultas pediátricas, internações hospitalares e absenteísmo escolar. Reconhecer os fatores de risco, realizar um diagnóstico preciso e implementar estratégias eficazes de manejo são essenciais para minimizar crises, evitar complicações e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Conceito e Definição

A asma é definida como uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, marcada por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, especialmente à noite e no início da manhã. Esses sintomas resultam da interação entre inflamação, broncoconstrição e hiperresponsividade das vias aéreas.

Fatores de Risco, Agravantes e Atenuantes

1. Fatores de risco:

   - História familiar de asma ou atopia (rinite alérgica, dermatite atópica).

   - Exposição a alérgenos ambientais (ácaros, mofo, epitélios de animais).

   - Fatores genéticos (herança poligênica).

2. Desencadeantes/Agravantes:

   - Infecções respiratórias virais (principal desencadeante em crianças).

   - Poluentes ambientais e fumo passivo.

   - Exercício físico, emoções intensas e mudanças climáticas.

3. Fatores atenuantes:

   - Aleitamento materno, que reduz infecções respiratórias virais e a sensibilização precoce a alérgenos.

   - Controle ambiental adequado.

Fisiopatologia

O desenvolvimento e o curso da asma resultam de dois principais processos:

1. Inflamação crônica:

   - Ocorre devido à ativação de linfócitos TH2, que liberam citocinas como IL-4 e IL-5, promovendo a sensibilização de mastócitos e eosinófilos.

   - Esse processo causa edema da mucosa, produção excessiva de muco espesso e obstrução brônquica.

2. Broncoconstrição:

   - Estreitamento agudo das vias aéreas em resposta a estímulos desencadeantes.

   - Essa obstrução contribui para os sintomas característicos, como sibilância e dispneia.

Classificação

Crianças menores de 5 anos que sibilam

1. Sibilantes transitórios:

   - Sibilância associada a infecções virais que desaparece até os 3 anos de idade.

2. Sibilantes não atópicos:

   - Sibilância desencadeada por infecções virais respiratórias, que melhora com a idade escolar.

3. Sibilantes atópicos:

   - Relacionados à sensibilização IgE-mediada, correspondendo aos casos de asma persistente.

Classificação de Gravidade (Atualizado - GINA 2024)

1. Asma intermitente:

   - Sintomas ≤2 vezes por semana.

   - Sem limitação de atividades.

   - Exacerbações leves e infrequentes.

2. Asma persistente leve:

   - Sintomas >2 vezes por semana, mas não diários.

   - Pequena limitação de atividades.

3. Asma persistente moderada:

   - Sintomas diários.

   - Uso de broncodilatadores quase diário.

   - Limitação evidente de atividades.

4. Asma persistente grave:

   - Sintomas contínuos.

   - Limitação significativa de atividades.

   - Exacerbações frequentes.

Manifestações Clínicas

Os sintomas da asma incluem:

1. Episódios recorrentes de sibilância:

   - Sintoma característico, associado à obstrução brônquica.

2. Tosse crônica:

   - Especialmente noturna ou desencadeada por exercício físico.

3. Dispneia e aperto no peito:

   - Frequentemente descritos em crises moderadas e graves.

Esses sintomas apresentam variabilidade sazonal e melhora com broncodilatadores ou corticosteroides.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na história clínica, exame físico e exames complementares:

1. Espirometria:

   - Considerado o exame de escolha para estabelecer o diagnóstico, determinar o grau de obstrução e avaliar a resposta ao tratamento.

   - Teste de reversibilidade positivo confirma asma.

2. Outros exames funcionais:

   - Pico de fluxo expiratório (Peak Flow): útil na monitorização.

   - Testes cutâneos e IgE sérica para identificação de alérgenos.

3. Critérios diagnósticos em menores de 5 anos:

   - Boa resposta a beta-agonistas.

   - Exclusão de diagnósticos diferenciais.

Tratamento

Tratamento da crise asmática

1. Broncodilatadores beta-2 agonistas de curta duração (SABA):

   - Salbutamol e fenoterol são os agentes de escolha.

   - Podem ser administrados via aerossol dosimetrado ou nebulização.

2. Corticosteroides sistêmicos:

   - Prednisolona é preferida pela apresentação em solução oral.

   - Hidrocortisona intravenosa é usada em crises graves.

3. Oxigenoterapia:

   - Indicada para saturação de oxigênio ≤92%.

4. Adjuvantes:

   - Brometo de ipratrópio para crises graves.

Tratamento de manutenção (Atualizado - GINA 2024)

1. Corticosteroides inalatórios (ICS):

   - Beclometasona é amplamente utilizada e disponibilizada pelo SUS.

   - Deve ser associada a espaçadores para maior eficácia.

2. Beta-agonistas de longa duração (LABA):

   - Salmeterol e formoterol, indicados para crianças acima de 4 anos.

3. Terapias Biológicas:

   - Omalizumabe (anti-IgE) e Dupilumabe (anti-IL4/IL13), indicados para asma grave.

4. Combinação ICS-Formoterol como Resgate:

   - Reduz exacerbamentos em asma persistente moderada a grave.

Prevenção e Controle

1. Educação:

   - Plano escrito de automanejo para pacientes e cuidadores.

   - Reconhecimento de sinais precoces de exacerbação.

2. Controle ambiental:

   - Redução de alérgenos domiciliares.

   - Evitar fumo passivo e poluentes.

3. Vacinação:

   - Vacinas pneumocócicas e contra influenza são essenciais.

Pontos Importantes

1. A asma é uma doença inflamatória crônica com alta prevalência em pediatria.

2. Sibilância, tosse noturna e resposta a broncodilatadores são indicadores importantes para o diagnóstico.

3. Espirometria é o exame padrão para diagnóstico em crianças maiores de 5 anos.

4. Crises asmáticas graves requerem manejo imediato com SABA, corticosteroides e, quando necessário, oxigenoterapia.

5. O tratamento preventivo visa controlar sintomas, evitar crises e melhorar a qualidade de vida.

6. Terapias biológicas e combinações ICS-formoterol são avanços recentes no manejo.

7. Educação, controle ambiental e vacinação são pilares no manejo da asma.

Referências

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Relatório 2024. Disponível em: [https://ginasthma.org](https://ginasthma.org).

2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Recomendações para manejo da asma em pediatria. J. Bras. Pneumol. 2020; 46(1).

3. Diretrizes da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e SBP para asma no pré-escolar. Arq Asma Alerg Imunol. 2018;2(2):163-208.