Cefaleias e Dor: fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento
- claurepires
- 19 de mar.
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Introdução
Cefaleias e dor são condições prevalentes e de grande impacto na prática clínica e na qualidade de vida dos pacientes. Este capítulo apresenta uma visão abrangente e atualizada sobre a fisiopatologia, classificação, diagnóstico e tratamento das cefaleias, com ênfase em diretrizes e protocolos recentes.
Conceito de Dor
Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor é uma “sensação e experiência emocional desagradável associada à lesão tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão”. A dor é um fenômeno complexo que envolve não apenas estímulos nociceptivos, mas também aspectos cognitivo-emocionais e psicossociais modulados pelo sistema nervoso central (SNC).
Dor Sem Lesão Tecidual
É possível que a dor ocorra sem lesão tecidual aparente. Exemplos incluem cefaleias primárias como enxaqueca e fibromialgia, onde fatores como estresse emocional e trauma físico podem desencadear ou manter a dor sem causar lesão tecidual.
Diferença entre Dor com e sem Lesão Tecidual
- Dor com Lesão Tecidual: Tem função protetiva, levando a comportamentos de proteção para evitar danos maiores.
- Dor sem Lesão Tecidual: Quando a dor é prolongada ou surge sem lesão aparente, ela se torna disfuncional ou patológica, sem função protetiva.
Transmissão nas Vias de Dor
A percepção da dor ocorre na matriz da dor, um conjunto de estruturas encefálicas. Os impulsos dolorosos percorrem vias específicas do SNC, desde os nociceptores periféricos até o córtex somatossensorial, passando pelo tálamo.
Matriz da Dor
A matriz da dor inclui:
- Substância cinzenta periaquedutal
- Núcleos talâmicos
- Córtex pré-frontal
- Córtex cingulado anterior
- Ínsula
- Córtex somatossensorial primário e secundário
Modulação na Matriz da Dor
- Circuito Lateral: Envolvido no aspecto sensitivo e discriminativo da dor (medula, tronco encefálico, tálamo e córtex somatossensorial primário).
- Circuito Medial: Responsável pelo componente afetivo e subjetivo da dor (córtex pré-frontal e estruturas límbicas).
Conceito de Cefaleia
Cefaleia é toda dor referida no segmento cefálico, podendo originar-se de estruturas faciais ou cranianas.
História das Cefaleias
Registros de cefaleias remontam ao período neolítico, com menções em diversas civilizações antigas e trabalhos científicos modernos, como os estudos de John Grahan e Harold Wolff sobre ergotamina na enxaqueca em 1938.
Prevalência e Impacto das Cefaleias
Cefaleias são uma das queixas mais comuns em consultórios neurológicos, sendo responsáveis por significativa incapacidade e gastos em saúde. A enxaqueca, cefaleia do tipo tensional e cefaleia em salvas são as mais prevalentes, com impactos variando conforme idade, gênero e região geográfica.
Classificação das Cefaleias (ICHD-3)
Cefaleias Primárias
1. Enxaqueca
2. Cefaleia do tipo tensional
3. Cefaleia trigeminoautonômica
4. Outras cefaleias primárias
Cefaleias Secundárias
5. Cefaleia atribuída a trauma
6. Cefaleia atribuída a doença vascular
7. Cefaleia atribuída a transtorno intracraniano não vascular
8. Cefaleia atribuída ao uso de substância
9. Cefaleia atribuída a infecção
10. Cefaleia atribuída a transtorno da homeostase
11. Cefaleia atribuída a transtornos do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, seios da face, dentes, boca
12. Cefaleia atribuída a transtorno psiquiátrico
Outras Cefaleias
13. Lesões dolorosas dos nervos cranianos e outras dores faciais
14. Outras cefaleias
Utilização da ICHD-3
A ICHD-3 classifica cefaleias em mais de uma centena de tipos, sendo essencial identificar se a cefaleia é primária, secundária ou relacionada a neuropatia craniana dolorosa. A hierarquia dos critérios diagnósticos permite uma classificação específica baseada em anamnese e exame físico.
Conceitos de Cefaleia Primária e Secundária
- Cefaleia Primária: A cefaleia é a própria doença, sem causa estrutural. Exemplos: enxaqueca, cefaleia tensional.
- Cefaleia Secundária: Cefaleia causada por outra doença. Exemplos: trauma cranioencefálico, meningite, tumores.
Avaliação Clínica das Cefaleias
Passos:
1. Coleta do histórico da cefaleia
2. Pesquisa de sinais de alerta
3. Identificação de características específicas
4. Exame físico e neurológico detalhado
5. Indicação de exames de imagem
6. Indicação de punção lombar
Exame Cefaliátrico:
- Inspeção Facial: Simetria, ptose, proptose, movimento da mandíbula, oclusão dentária
- Ausculta: Artérias carótidas, órbitas oculares, região occipital e cervical, articulações temporomandibulares (ATM)
- Palpação: Pontos gatilho miofasciais, músculos temporais e masséteres, regiões suboccipital, trapézio, paraespinhal cervical e esculapular, seios da face, ATM, ramos do nervo trigêmeo, artérias temporais superficiais
Indicação de Exames Complementares
Exames são indicados em cefaleias secundárias. Divisão das cefaleias conforme frequência e duração:
- Cefaleia aguda recorrente
- Cefaleia aguda emergente
- Cefaleia crônica não progressiva
- Cefaleia crônica progressiva
Exames de Neuroimagem
- Ressonância Magnética de Crânio (RM): Suspeita de lesões de fossa posterior ou doenças desmielinizantes.
- Tomografia Computadorizada de Crânio (TC): Investigação inicial de cefaleias secundárias.
- Angio-TC e Angio-RM: Estudo vascular, suspeita de aneurisma roto ou malformação vascular.
Indicação de Punção Lombar
Indicada em:
- Suspeita de hemorragia subaracnóidea com exame de imagem normal
- Suspeita de infecção
- Suspeita de etiologia inflamatória
- Suspeita de carcinomatose meníngea com exame de imagem inalterado
Enxaqueca
Definição e Fisiopatologia
A enxaqueca é a principal cefaleia primária. Envolve disfunção hipotalâmica e do tronco encefálico, com ativação das vias trigeminovasculares nociceptivas, hiperativação cortical e sensibilização central e periférica.
Manifestações Clínicas
- Fase Prodrômica: Alterações cognitivas, homeostáticas e sensoriais.
- Aura: Sintomas neurológicos com duração de 5 a 60 minutos.
- Fase de Dor: Dor pulsátil, intensa, unilateral, com náuseas/vômitos, fotofobia/fonofobia.
- Fase de Recuperação: Sintomas neuropsiquiátricos, gastrointestinais, sensoriais e sistêmicos.
Tipos de Enxaqueca
- Enxaqueca sem aura
- Enxaqueca com aura
- Enxaqueca crônica
- Complicações da enxaqueca (status enxaquecoso, infarto enxaquecoso)
Tratamento da Enxaqueca
Tratamento Educativo
- Orientação sobre a doença
- Medidas de hábitos de vida: exercício físico, evitar gatilhos, manejo do estresse, higiene do sono, controle do peso
Terapias Complementares
- Massoterapia, fisioterapia, acupuntura, psicoterapia cognitiva, técnicas de relaxamento
Tratamento Farmacológico
Tratamento Agudo
- Analgésicos simples, anti-inflamatórios, triptanos, derivados do ergot
Tratamento Profilático
- Medicações com melhor eficácia e menores efeitos adversos, como beta-bloqueadores, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes
Tratamento em Situações Especiais
- Gestantes: Uso limitado de paracetamol, AINEs, triptanos.
- Crianças: Uso de AINEs, analgésicos simples, flunarizina para profilaxia.
Cefaleia do Tipo Tensional
Fisiopatologia
A fisiopatologia da cefaleia do tipo tensional não é completamente conhecida. Acredita-se que a tensão muscular craniocervical, levando à ativação de mecanismos periféricos da dor, dolorimento pericraniano e sensibilização periférica e central, esteja envolvida. A presença de pontos gatilho nos músculos do pescoço e da cabeça também pode contribuir para o desenvolvimento e perpetuação da dor.
Características Clínicas
A cefaleia do tipo tensional caracteriza-se por:
- Dor em peso ou pressão, geralmente de localização bilateral, predominantemente nas regiões occipital e temporal.
- Intensidade leve a moderada, sem náuseas ou vômitos.
- Pode haver fotofobia ou fonofobia (um deles de maneira isolada).
- A dor não piora com a atividade física rotineira, permitindo que o paciente continue suas atividades diárias.
Os critérios diagnósticos do ICHD-3 para cefaleia do tipo tensional episódica infrequente são:
- A. Pelo menos 10 episódios ocorrendo em menos de 1 dia por mês em média (< 12 dias por ano).
- B. Duração de 30 minutos a 7 dias.
- C. Pelo menos duas das seguintes características: localização bilateral, caráter em peso ou pressão (não pulsátil), intensidade leve ou moderada, não agravada por atividade física rotineira.
- D. Ambos os seguintes: sem náuseas ou vômitos, não mais que um de fotofobia ou fonofobia.
- E. Não é melhor classificado por outro diagnóstico ICHD-3.
Tratamento
Medidas Educativas
- Atividade física regular.
- Fisioterapia para correção postural.
- Psicoterapia cognitiva para manejo do estresse.
- Evitar uso abusivo de analgésicos.
Tratamento Farmacológico
- Crises agudas: Paracetamol, AINEs (anti-inflamatórios não esteroidais), analgésicos combinados.
- Profilaxia: Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), antidepressivos duais (venlafaxina, duloxetina), mirtazapina, relaxantes musculares de ação central (ciclobenzaprina, tizanidina).
Cefaleias Trigeminoautonômicas
Conceito e Tipos
As cefaleias trigeminoautonômicas são um grupo de cefaleias primárias caracterizadas por dor muito intensa, recorrente, de curta duração, unilateral, geralmente localizada na região supraorbitária, frequentemente associada a sintomas autonômicos cranianos ipsilaterais à dor. Existem quatro tipos principais:
- Hemicrania contínua.
- Cefaleia em salvas.
- Hemicrania paroxística.
- SUNCT/SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing/Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with cranial Autonomic symptoms).
Manifestações Autonômicas
As manifestações autonômicas incluem:
- Lacrimejamento e/ou hiperemia conjuntival.
- Congestão nasal e/ou rinorreia.
- Edema palpebral.
- Sudorese frontal e facial.
- Miose e/ou ptose palpebral.
Fisiopatologia
A dor é resultado da disfunção hipotalâmica, levando à ativação do núcleo do trigêmeo, vias trigeminovasculares e núcleo salivatório superior, causando dor e sintomas autonômicos. Esse mecanismo leva à sensibilização periférica e central, perpetuando a dor.
Diferenças entre os Tipos
- Cefaleia em Salvas: 1 a 8 ataques por dia, duração de 15 a 180 minutos, predomínio no sexo masculino.
- Hemicrania Paroxística: 5 a 50 ataques por dia, duração de 2 a 30 minutos, boa resposta à indometacina.
- SUNCT/SUNA: Vários ataques por dia, duração de segundos a minutos, desencadeada por estímulos táteis.
- Hemicrania Contínua: Dor contínua com exacerbações, resposta à indometacina.
Tratamento
Cefaleia em Salvas
- Tratamento Agudo: Sumatriptano subcutâneo, oxigênio inalatório.
- Tratamento de Ponte: Corticosteroides.
- Tratamento Profilático: Verapamil, carbonato de lítio.
Hemicrania Paroxística e Hemicrania Contínua
- Indometacina.
- SUNCT/SUNA
- Tratamento Agudo: Lidocaína intravenosa.
- Tratamento Profilático: Lamotrigina, topiramato, gabapentina, carbamazepina, oxcarbazepina.
Cefaleia Crônica Diária (CCD)
Conceito
Cefaleia crônica diária é definida como cefaleia que ocorre mais de 15 dias por mês, por pelo menos três meses. Representa a forma crônica de uma cefaleia previamente episódica.
Tipos Principais
- Enxaqueca Crônica: Cefaleia por mais de 15 dias por mês, com pelo menos 8 episódios apresentando critérios de enxaqueca.
- Cefaleia Tensional Crônica: Cefaleia tensional que ocorre por mais de 15 dias por mês.
- Cefaleia por Uso Excessivo de Medicação: Cefaleia em paciente com abuso regular de medicamentos analgésicos.
Tratamento
Princípios Gerais
- Orientação ao paciente sobre o diagnóstico.
- Diário de crises.
- Identificação de fatores desencadeantes.
- Prática de atividade física.
- Terapia cognitivo-comportamental.
- Avaliação de comorbidades.
Desmame de Analgésicos
- Limitar uso de analgésicos a no máximo duas vezes por semana.
- Terapias ponte: naproxeno, ciclobenzaprina, tizanidina, prednisona.
Profilaxia
- Conforme o tipo de cefaleia primária de base.
- Abordagem de comorbidades.
Outras Cefaleias Primárias
Cefaleia Primária em Facadas ou Pontadas
- Dor de curta duração, geralmente na região temporal.
- Resposta à indometacina.
Cefaleia Primária da Tosse
- Desencadeada pela tosse, sem doença intracraniana.
- Tratamento com indometacina.
Cefaleia Primária do Exercício
- Desencadeada por atividade física.
- Tratamento com indometacina.
Cefaleia Associada à Atividade Sexual
- Dor relacionada à atividade sexual.
- Tratamento com indometacina.
Cefaleia em Trovoada Primária
- Dor intensa e súbita, de curta duração.
- Exclusão de causas secundárias é essencial.
Cefaleia Hípnica
- Dor que acorda o paciente durante o sono.
- Tratamento com carbonato de lítio, amitriptilina, cafeína, indometacina, melatonina.
Cefaleia Persistente e Diária desde o Início
- Cefaleia contínua desde o início, geralmente em indivíduos sem história prévia.
- Tratamento baseado no fenótipo da dor.
Cefaleias Secundárias
Cefaleias secundárias são atribuídas a uma causa subjacente, como trauma cranioencefálico, infecções, doenças vasculares, entre outras. A investigação deve ser minuciosa para identificar a etiologia correta e proporcionar o tratamento adequado.
Neuralgia Trigeminal
Conceito
Dor orofacial intensa, paroxística, unilateral, em pontadas ou choques elétricos, limitada à distribuição do nervo trigêmeo.
Epidemiologia
Prevalência de 0,03 a 0,3%, mais comum em mulheres.
Etiologia
- Neuralgia Trigeminal Clássica: Conflito neurovascular.
- Neuralgia Trigeminal Secundária: Lesões do nervo trigêmeo por outras doenças.
- Neuralgia Trigeminal Idiopática: Sem causa aparente.
Propedêutica
- RM de crânio com estudo detalhado da fossa posterior.
- Angio-RM arterial de crânio e reflexo trigeminal do piscamento em casos específicos.
Tratamento
- Drogas Profiláticas: Carbamazepina, oxcarbazepina.
- Procedimentos Neurocirúrgicos: Para casos refratários ou intolerância às medicações.
Pontos Importantes
1. Cefaleias podem ocorrer sem lesão tecidual:
- Enxaqueca e fibromialgia são exemplos comuns.
- A dor disfuncional ou patológica não tem função protetiva.
2. Classificação das cefaleias é essencial para o diagnóstico e tratamento:
- Utilizar a ICHD-3 para classificar cefaleias em primárias, secundárias e neuropatias cranianas dolorosas.
3. Enxaqueca tem fases distintas e pode ser tratada com medidas educativas, terapias complementares e tratamento farmacológico:
- Fases: prodrômica, aura, dor e recuperação.
- Tratamento: medidas educativas (exercício, evitar gatilhos), terapias complementares (massoterapia, acupuntura) e farmacológico (triptanos, anti-inflamatórios).
4. Cefaleias do tipo tensional envolvem medidas educativas e tratamento farmacológico específico:
- Características: dor em peso/pressão, bilateral, leve a moderada.
- Tratamento: atividade física, fisioterapia, paracetamol, AINEs, antidepressivos tricíclicos.
5. Cefaleias trigeminoautonômicas têm tratamentos agudos e profiláticos distintos:
- Tipos: cefaleia em salvas, hemicrania paroxística, SUNCT/SUNA.
- Tratamento: sumatriptano, oxigênio, verapamil, indometacina, lidocaína.
6. Cefaleia crônica diária requer abordagem abrangente, incluindo desmame de analgésicos e profilaxia conforme o tipo de cefaleia de base:
- Importância de orientar o paciente e identificar fatores desencadeantes.
- Terapias ponte para facilitar o desmame de analgésicos.
7. Outras cefaleias primárias podem coexistir com outras cefaleias e têm tratamentos específicos:
- Cefaleia em facadas, cefaleia da tosse, cefaleia do exercício, cefaleia associada à atividade sexual, cefaleia em trovoada primária, cefaleia hípnica, cefaleia persistente e diária desde o início.
- Tratamentos: indometacina, avaliação de causas secundárias.
8. Cefaleias secundárias devem ser investigadas cuidadosamente para identificar a causa subjacente:
- Utilização de exames de imagem e análise do líquor conforme necessário.
- Atenção aos sinais de alerta e sintomas associados.
9. Neuralgia trigeminal é uma condição específica com tratamento direcionado:
- Dor orofacial intensa, paroxística, geralmente unilateral.
- Tratamento: carbamazepina, oxcarbazepina, procedimentos neurocirúrgicos em casos refratários.
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