1. Qual é o câncer mais comum em homens?
O carcinoma de pele não melanoma (desconsiderado em alguns casos por ser indolente) é o câncer mais comum em homens; o câncer de próstata é o segundo tipo de mais frequente.
2. Em quais países há maior incidência de câncer de próstata? A que essa incidência deve ser atribuída?
Países de maior nível socioeconômico, como Nova Zelândia, América do Norte e Austrália; países da Ásia apresentam incidência inferior.
Essa incidência pode ser atribuída ao maior acesso ao exame de antígeno prostático específico (PSA), à dieta (rica em gordura) e à menor exposição ao sol.
3. Em relação à mortalidade, quais países apresentam maiores índices? A que esses dados devem ser atribuídos?
Os países que apresentam os maiores índices de mortalidade por câncer de próstata são Caribe e África. Esse índice deve-se ao maior número de afrodescendentes.
4. Quais são os fatores de risco relacionados com o câncer de próstata?• Obesidade: tumores de alto grau
• Síndrome metabólica
• História familiar: apenas 10% apresentam câncer hereditário
• Afrodescendentes: doença mais agressiva
• Dieta
• Álcool
• Gordura
• Tabagismo
• Testosterona (reposição em hipogonadismo); não está associada ao aumento de câncer de próstata.
5. Como é feito o rastreamento do câncer de próstata e qual a idade para iniciá-lo?
O rastreamento é feito por meio do exame digital associado ao PSA. Segundo a Sociedade Brasileira Urologia (SBU), ele deve ser iniciado aos 50 anos. Em caso de afrodescendentes ou paciente com história familiar, iniciá-lo a partir dos 45 anos.
6. Comente a respeito do valor de normalidade do PSA e o que pode estar associado a suas alterações?
O valor de referência de normalidade para PSA é de 2,5 ng/ml, porém, esse valor pode alterar à medida que o indivíduo envelhece. Como é um exame pouco específico, pode estar elevado em casos de prostatite, hiperplasia prostática benigna (HPB) e câncer de próstata.
7. Quando encaminhar o paciente para o urologista?
Quando o PSA for maior que 2 ng/ml. Pacientes com PSA menor podem ser acompanhados por generalistas, caso não seja indivíduo de risco (afrodescendentes ou com história familiar de câncer de próstata).
8. Além do PSA, quais outros testes podem ser utilizados para reduzir o número de pedidos de biópsia para câncer de próstata?
PSA livre/total; densidade de PSA; velocidade PSA; índice de saúde prostática; gene 3 do câncer de próstata (PCA3).
9. Quais as indicações para biópsia de próstata?
Calculadora de risco (que leva em conta exame físico e outros testes), PSA maior que 10 e presença de nódulo na próstata – por meio de testes adicionais comentados acima. O diagnóstico de câncer de próstata é confirmado somente por biópsia.
Quando o PSA está entre 2,5 e 10 ng/ml, deve-se repeti-lo e/ou continuar a investigação por meio de outros exames (principalmente PSA livre/total) e pela velocidade de aumento do PSA.
A ultrassonografia (USG) transretal é o método de escolha para a realização da biópsia prostática, cuja finalidade é orientar o posicionamento da agulha nas diferentes zonas da próstata.
10. Quais são os achados de biópsia de próstata?
11. O que é o escore de Gleason e qual sua importância?
O escore de Gleason corresponde ao padrão de diferenciação das células (morfologia, forma do núcleo e arquitetura). É umafferramenta importante para avaliar os estágios do adenocarcinoma de próstata, o que possibilita informar o prognóstico da doença a partir do grau de diferenciação encontrado.
12. Comente a respeito dos valores de Gleason e sua correspondência com o ISUP (Sociedade Internacional de Patologia Urológica).
O escore avalia qual é o primeiro e o segundo padrão de células mais comuns encontrados dentro do adenocarcinoma de próstata. O primeiro número somado indica o padrão predominante na biópsia, o que é um fator de melhor ou pior prognóstico.
Recentemente, foi criado o ISUP, um sistema formado a partir da classificação de Gleason, que facilita a avaliação de diferenciação do adenocarcinoma e a análise do seu prognóstico.
No quadro abaixo, é possível observar a correspondência entre os valores de ambas as classificações.
13. Discuta a respeito do estadiamento TNM do tumor de próstata e seu significado.
O TNM é um estadiamento padronizado que classifica o tumor conforme sua localização e disseminação por meio das estruturas próximas à próstata. É importante, pois permite que o médico discuta com o paciente sobre qual tratamento é mais adequado.
14. Como é feito o estadiamento do tumor?
Por meio de um conjunto de exames físicos, laboratoriais e de imagem.
15. Classifique o câncer de próstata em carcinoma de baixo risco, risco intermediário e alto risco conforme o PSA, a escala de Gleason e a extensão local.
A classificação de risco completa pode ser observada na tabela a seguir.
Na classificação de risco intermediário e alto risco, somente PSA ou Gleason ou extensão local (observada pela TC ou toque retal) são capazes de classificá-lo.
Em caso de tumor localmente avançado, o importante é observar a extensão local, independente do PSA ou do Gleason.
16. O que avaliar no tratamento do paciente?
• A agressividade do câncer
• O risco de disseminação
• A expectativa de vida conforme idade e comorbidades
17. Quais são os marcadores moleculares do câncer de próstata?
Marcadores moleculares
• DECIPHER
• PROLARIS
• ONCOTYPE
• PROMARK
18. Cite as vantagens e desvantagens relacionadas aos marcadores moleculares.
Vantagens
• Avalia a possibilidade de recidiva do câncer
• Avalia qual o melhor tratamento para o tipo de câncer (radioterapia o cirurgia)
• Informa a possibilidade do câncer ser mais agressivo ou menos agressivo
Desvantagens
• Relacionadas com o alto custo da utilização desses marcadores e, consequentemente, com a falta de acesso.
19. Comente a respeito dos tipos de tratamento de câncer de próstata, destacando os mais utilizados.
20. Relacione os tipos de tratamento mais comuns para câncer de próstata segundo a classificação de risco.
Observação: risco intermediário desfavorável corresponde ao padrão 4 + 3 de Gleason ou ISUP 3.
21. Descreva os critérios para a realização de vigilância ativa para um paciente com câncer de próstata?
• T1C
• Gleason 6
• PSA < 10 ng/ml, densidade do PSA < 15
• < 3 fragmentos positivos ou menos que 50% do fragmento acometido pelo câncer (doença de caráter indolente)
22. Em que consiste o tratamento baseado na vigilância ativa?
Repetir PSA e exame físico a cada seis meses; realizar uma nova biópsia em um ano (biópsia confirmatória).
Observação: a vigilância ativa permite que o paciente não realize um tratamento mais agressivo, caso não se confirme que o câncer evoluiu.
23. Quais são os fatores que induzem a mudança do tratamento?
• Mudança de Gleason
• Elevação do PSA
• Opção do paciente
24. Informe qual é o tratamento considerado padrão-ouro para câncer de próstata localizado.
A prostatectomia radical é considerada o tratamento padrão-ouro para o câncer de próstata localizado. Não há evidências de que outros tratamentos sejam mais eficazes no controle da doença e no desfecho de mortalidade.
25. Comente a respeito da prostatectomia radical, suas dificuldades e suas indicações.
• Indicações: pacientes com risco intermediário ou alto.
• Dificuldades: preservar feixes nervosos relacionados com as funções autonômicas.
• Efeitos colaterais: incontinência urinaria (3%-5%) após seis meses.
• Disfunção erétil (20%-30%): utilização de medicamentos orais (por exemplo: tadalafila), locais (por exemplo, prostaglandinas) ou próteses penianas.
• Margens positivas (16%-24%), que leva à recidiva da doença: hormonioterapia ou radioterapia.
26. Disserte sobre o que o patologista deve descrever ao avaliar o tecido neoplásico.
Prostatectomia radical
• Escore de Gleason
• Percentual do tumor/tamanho
• Margens cirúrgicas
• Número de linfonodos
27. Discuta a respeito da braquiterapia, comentando suas principais indicações.
A braquiterapia consiste na inserção de sementes de iodo radioativo na próstata. Para que haja resultados positivos, o adenocarcinoma deve ser localizado e de baixo grau, caso contrário sua realização não é indicada.
Deve-se lembrar que esses pacientes podem ser submetidos à prostectomia radical, que apresenta maiores índices de sucessos.
Critérios
• T1-T2
• Gleason 6
• PSA < 10 ng/ml
• Próstata com menos de 50 g
• International Prostate Symptom Score (IPSS) < 12
28. Disserte sobre a radioterapia externa e suas indicações.
A radioterapia externa é uma das opções de tratamento para o câncer de próstata clinicamente localizado; pode ser indicada para todos os três grupos prognósticos, isolada ou em associação com hormonioterapia, conforme o estadiamento. Como já mencionado, pode ser aplicada por meio de diversas técnicas.
Porém, necessita de aparelhos extremamente caros e indisponíveis na maior parte do país.
29. Como deve ser o cuidado após a cirurgia?
Pacientes devem ser acompanhados após seis meses de cirurgia para avaliar se houve recidiva ou não.
Caso haja uma elevação do PSA maior que 0,2 ng/ml, há a possibilidade de recidiva, seja por metástases seja por disseminação nos linfonodos.
Deve-se usar o PET-PSMA para localizar os possíveis sítios de recidivas e avaliar se eles são localizados ou sistêmicos.
30. Em caso de doença metastática, como deve ser a conduta?
O tratamento inicial é com bloqueio hormonal. Caso haja falha no tratamento, podem ser utilizados novos medicamentos, conforme o fluxograma abaixo.
Observação: alto custo e medicamentos recém-liberados.
