Toxinas produzidas por cepas de Clostridioides difficile no trato gastrintestinal causam colite pseudomembranosa, tipicamente após o uso de antibióticos. Os sintomas são diarreia, às vezes, sanguinolenta, raramente progredindo para megacolo tóxico, perfuração do colo intestinal, sepse e abdome agudo. O diagnóstico é feito pela identificação da toxina de C. difficile nas fezes. O tratamento de primeira linha é com vancomicina ou fidaxomicina por via oral.
C. difficile é a causa mais comum de colite associada a antibióticos e é tipicamente adquirida em hospital, mas casos adquiridos em comunidades estão aumentando. A diarreia induzida por C. difficile ocorre em até 8% dos pacientes hospitalizados, sendo responsável por 20 a 30% dos casos de diarreia adquirida em hospital.
Os fatores de risco de diarreia induzida por C. difficile incluem
Extremos de idade
Internação hospitalar prolongada
Morar em lar de idosos
Doença grave subjacente
Uso de inibidores da bomba de prótons e bloqueadores de H2
C. difficile é transmitido assintomaticamente para 15 a 70% dos recém-nascidos, 3 a 8% dos adultos saudáveis e, talvez, 20% dos adultos hospitalizados (mais em instituições permanência a longo prazo), sendo comum no ambiente (solo, água, animais de estimação domésticos). A doença pode resultar do crescimento exacerbado de organismos C. difficile endógenos no intestino ou de infecção por uma fonte externa. Profissionais da área da saúde frequentemente são fontes de transmissão.
Uma cepa mais virulenta, BI/NAP1/027 [North American pulsed-field type 1 (NAP1)/ribotype 027], tornou-se proeminente em surtos hospitalares. Essa cepa produz substancialmente mais toxina, causa doença mais grave com maior probabilidade de recidiva, é mais transmissível e não responde tão bem ao tratamento com antibióticos.
Fisiopatologia
Alterações na flora gastrintestinal induzidas por antibióticos são fatores predisponentes dominantes. Embora a maioria dos antibióticos tenha sido implicada, os seguintes fármacos apresentam o maior risco:
Cefalosporinas (particularmente de 3ª geração)
Penicilinas (particularmente ampicilina e amoxicilina)
Clindamicina
Fluoroquinolonas
Colite por C. difficile também pode se seguir ao uso de certos agentes antineoplásicos. O organismo secreta tanto uma citotoxina como uma enterotoxina, tipicamente chamadas toxinas A e B. Entretanto, nem todas as cepas de C. difficile produzem toxinas, e algumas pessoas são portadoras assintomáticas das cepas produtoras de toxinas. O principal efeito da toxina ocorre no cólon, que secreta líquido e desenvolve pseudomembranas características — placas brancas amareladas discretas que são facilmente desalojadas. As placas podem coalescer em casos graves.
Megacólon tóxico, que raramente se desenvolve, é um pouco mais provável após uso de agentes antimotilidade. A disseminação para tecidos ocorre muito raramente, assim como a sepsia e o abdome agudo. Artrite reativa ocorre raramente após diarreia induzida por C. difficile.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas da diarreia induzida pelo C. difficile começam tipicamente 5 a 10 dias após o início dos antibióticos, mas podem ocorrer já no primeiro dia ou até 2 meses depois. A diarreia pode ser leve e com fezes semimoldadas, frequente e aquosa ou, algumas vezes, com sangue. Cólicas ou dor são comuns, mas náuseas e vômitos são raros. O abdome pode ficar ligeiramente dolorido.
Pacientes com colite tóxica (colite fulminante) têm mais dor e parecem muito enfermos, com taquicardia, distensão abdominal e dor à palpação do abdome. Em caso de perfuração do cólon, haverá sinal de irritação peritoneal.
Diagnóstico
O exame de fezes para glutamato desidrogenase (GDH) e toxina do C. difficile, teste por reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chain reaction]) para o gene da toxina
Às vezes, sigmoidoscopia
Deve-se suspeitar de diarreia induzida por C. difficile em qualquer paciente com diarreia 2 meses de depois de tomar antibióticos ou 72 horas após internação hospitalar. O antígeno glutamato desidrogenase (GDH) é produzido por todos cepas de C. difficile. O ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) para o antígeno é sensível e pode ser feito muito rapidamente. No entanto, um teste positivo só indica a presença do organismo e não se ele é toxigênico (1).
Também é possível fazer rapidamente testes de toxina usando ELISA. Estes testes são muito específicos para a doença ativa, mas não são particularmente sensíveis; portanto, há um número significativo de resultados falso-negativo.
Um teste de amplificação do ácido nucleico (AAT) usando PCR para testar o gene da toxina é muito sensível às cepas toxigênicas, mas não informa se estão produzindo ativamente toxinas. Esse teste geralmente permanece positivo após o tratamento bem-sucedido, de modo que pode ser difícil interpretá-lo em pacientes com doença prévia conhecida.
Devido à possibilidade de um estado portador, o teste geralmente só é feito em pacientes sintomáticos (isto é, aqueles com múltiplas fezes líquidas). Por causa das características do teste, vários ou todos esses testes costumam ser realizados, sequencialmente ou de uma só vez. Uma das estratégias é primeiro fazer testes para GDH e toxinas. Se esses são concordantes (isto é, ambos positivos ou negativos), considera-se a doença confirmada ou excluída. Resultados discordantes dos testes (isto é, um positivo, outro negativo) são resolvidos com base nos resultados do teste NAAT.
Em geral, uma única amostra de fezes é adequada. Se a primeira amostra é negativa, o teste não deve ser refeito por no mínimo 7 dias, a menos que haja uma alteração clínica e a suspeita seja alta. Leucócitos nas fezes estão frequentemente presentes, mas não são específicos.
Sigmoidoscopia, que pode confirmar a presença de pseudomembranas, deve ser feita se os pacientes têm íleo ou se os exames para toxina não são diagnósticos.
Radiografia do abdome, TC, ou ambas normalmente são feitas caso haja suspeita de colite fulminante, perfuração do cólon, ou megacólon.
Referência sobre diagnóstico
1. Solomon DA, Milner, Jr, DA: ID Learning Unit: Understanding and interpreting testing for Clostridium difficile. Open Forum Infect Dis 1(1):ofu007, 2014. doi: 10.1093/ofid/ofu007
Tratamento
Vancomicina oral ou fidaxomicina oral
Metronidazol não mais é recomendado como terapia para diarreia induzida por C. difficile. Entretanto, pode-se usar metronidazol oral se a vancomicina ou fidaxomicina não está disponível.
Pode-se administrar vancomicina 125 a 500 mg por via oral a cada 6 horas durante 10 dias no caso de doença grave (contagem de leucócitos > 15.000/mcL [15 × 109/L] e/ou creatinina > 1,5 vezes o valor inicial).
Em casos excepcionais, a vancomicina pode ser administrada por enema; a dose é semelhante à da vancomicina oral.
Fidaxomicina 200 mg por via oral a cada 12 horas durante 10 dias é uma alternativa; diminui mais o risco de recidiva do que a vancomicina. Se os antibióticos possivelmente causadores estiverem sendo usados, suspender assim que possível, ou trocar para um esquema de antibióticos com menor probabilidade de causar diarreia por C. difficile.
Resina de colestiramina, levedura de Saccharomyces boulardii e probióticos não demonstraram benefícios, mas costumam ser administrados. Nitazoxanida, 500 mg por via oral a cada 12 horas, parece ser comparável à vancomicina, 125 mg por via oral mas não é normalmente utilizada nos Estados Unidos. Alguns pacientes necessitam de colectomia total para a cura.
Tratamento de recorrências
A diarreia induzida por C. difficile recidiva em 15% a 20% dos pacientes, normalmente algumas semanas depois do término do tratamento. A recorrência muitas vezes resulta de uma reinfecção (com a mesma cepa ou uma diferente), mas alguns casos podem envolver esporos persistentes da infecção inicial. Tratar as primeiras recidivas com o mesmo esquema utilizado no episódio primário. Em caso de múltiplas recorrências, administrar por 10 a 14 dias vancomicina 125 mg por via oral a cada 6 horas e diminuir a dose ao longo de várias semanas, seguida de rifaximina 400 mg por via oral vezes ao dia 3 vezes por dia durante 20 dias. Fidaxomicina 200 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 10 dias, é outra opção.
A infusão de fezes de doador (transplante fecal, geralmente via colonoscopia) aumenta a probabilidade de resolução em pacientes com recorrências graves frequentes; presumivelmente, o mecanismo é a restauração da microbiota fecal normal. Cerca de 200 a 300 mL das fezes de doadores são usadas; os doadores são testados para patógenos entéricos e sistêmicos. As fezes podem ser infundidas por meio de tubo naso-duodenal, colonoscopia ou enema; o método ideal não foi determinado.
Um anticorpo monoclonal humano, o bezlotoxumabe 10 mg/kg IV em dose única, se liga e neutraliza a toxina B do C. difficile; pode ser usado para a prevenção de recidiva da diarreia por C. difficile.Prevenção da propagação
Medidas de controle de infecção são vitais para reduzir a disseminação de C. difficile entre os pacientes e profissionais da área da saúde.
Pontos-chave
Terapia antibiótica pode causar crescimento exacerbado de C. difficile secretor de toxina no intestino, resultando em colite pseudomembranosa que pode ser grave e difícil de curar.
Cefalosporinas (particularmente de 3ª geração), penicilinas, clindamicina e fluoroquinolonas apresentam maior risco.
Diagnosticar utilizando exame de fezes para a toxina de C. difficile e, às vezes, teste por PCR para o gene da toxina.
Tratar a doença grave com metronidazol oral e, algumas vezes, vancomicina ou fidaxomicina.
A recidiva é comum; tratar novamente com antibióticos e considerar transplante fecal em caso de recidivas refratárias e graves.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2017 Update of the clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children
