Dislipidemia e estratificação do risco cardiovascular global

A dislipidemia é uma condição caracterizada por níveis anormais de lipídios no sangue, incluindo elevação de colesterol total, LDL-C, triglicerídeos e/ou redução de HDL-C. Trata-se de um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV), como aterosclerose, infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE). O manejo adequado das dislipidemias é fundamental para reduzir o risco cardiovascular global. Este capítulo aborda a definição, classificação, diagnóstico e manejo das dislipidemias, além da estratificação do risco cardiovascular, de acordo com as diretrizes mais recentes.

Fisiopatologia da Dislipidemia e Aterosclerose

A interação entre lipídios, lipoproteínas e endotélio desempenha um papel crucial no desenvolvimento da aterosclerose. O acúmulo de colesterol LDL nas artérias provoca uma resposta inflamatória, levando à formação de placas de ateroma e comprometendo a função vascular. O HDL atua na remoção do colesterol das artérias, enquanto o LDL, especialmente na forma oxidada, facilita a formação dessas placas.

Os principais lipídios envolvidos são:

• Colesterol: Componente estrutural das membranas celulares e precursor de hormônios esteroides.

• Triglicerídeos: Principal forma de armazenamento de energia no organismo.

• Fosfolipídios: Essenciais para a integridade da membrana celular.

• Ácidos graxos: Fonte de energia e desempenham papéis metabólicos essenciais.

Classificação das Dislipidemias

As dislipidemias podem ser classificadas em:

1. Primárias (Genéticas):

   • Hipercolesterolemia familiar (HF), decorrente de mutações nos genes relacionados ao metabolismo lipídico, levando a níveis elevados de LDL-C desde o nascimento.

2. Secundárias (Adquiridas):

   • Associadas a fatores como dieta inadequada, obesidade, diabetes mellitus, síndrome metabólica, doenças hepáticas e renais, além do uso de certos medicamentos (corticoides, diuréticos, betabloqueadores).

Classificação laboratorial

• Hipercolesterolemia isolada: LDL-C ≥ 160 mg/dL.

• Hipertrigliceridemia: Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL.

• HDL baixo: HDL < 40 mg/dL (homens) e < 50 mg/dL (mulheres).

A classificação fenotípica de Fredrickson ainda é utilizada para categorizar as dislipidemias com base no padrão de elevação lipídica.

Estratificação do Risco Cardiovascular Global

A estratificação do risco cardiovascular permite personalizar o tratamento das dislipidemias. As principais ferramentas incluem:

• SCORE2 (Europeu)

• ASCVD (EUA)

• Escore de Framingham (utilizado no Brasil)

• Escore de cálcio coronário (CAC): Método complementar para risco intermediário.

Categorias de risco cardiovascular

1. Risco Muito Alto:

   • Doença aterosclerótica estabelecida.

   • Obstrução arterial ≥ 50%.

   • Diabetes mellitus com múltiplos fatores de risco.

2. Risco Alto:

   • Aterosclerose subclínica (índice tornozelo-braquial alterado, escore de cálcio elevado).

   • Pacientes com LDL ≥ 190 mg/dL.

3. Risco Intermediário:

   • Pacientes sem DCV manifesta, mas com fatores de risco como hipertensão arterial e diabetes sem lesão-alvo.

4. Risco Baixo:

   • Pacientes com risco cardiovascular global < 5% em 10 anos.

Diagnóstico e Avaliação Laboratorial

De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2022), os exames recomendados incluem:

• Colesterol Total, HDL e Triglicerídeos: Medidos por métodos enzimáticos colorimétricos.

• LDL-C: Calculado pela fórmula de Friedewald quando triglicerídeos < 400 mg/dL ou medido diretamente.

• Apolipoproteína B (ApoB): Útil para pacientes de alto risco cardiovascular.

A equação de Friedewald para estimar LDL-C:

LDL−C=CT−HDL−TG5LDL-C = CT - HDL - \frac{TG}{5}

(Quando triglicerídeos ≤ 400 mg/dL)

Tratamento das Dislipidemias

O tratamento é dividido em medidas não farmacológicas e farmacológicas.

1. Tratamento Não Medicamentoso

• Dieta: Redução de gorduras saturadas e trans, aumento de fibras e ômega-3.

• Atividade Física: Exercício aeróbico regular reduz triglicerídeos e aumenta HDL-C.

• Cessação do Tabagismo: Impacto positivo na saúde cardiovascular.

2. Tratamento Medicamentoso

Classe Terapêutica	Medicamento	Mecanismo de Ação
Estatinas	Sinvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina	Inibem HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese hepática de colesterol.
Inibidores da PCSK9	Evolocumabe, Alirocumabe	Aumentam a remoção de LDL-C da circulação.
Ezetimiba	Ezetimiba	Reduz a absorção de colesterol no intestino.
Fibratos	Bezafibrato, Fenofibrato	Reduzem triglicerídeos e aumentam HDL-C.
Ômega-3	Ácidos graxos ômega-3	Reduzem triglicerídeos elevados.

As estatinas são a terapia de primeira linha, com inibidores da PCSK9 indicados para pacientes de alto risco que não atingem metas lipídicas.

Dislipidemias Genéticas

A hipercolesterolemia familiar (HF) é um distúrbio autossômico dominante caracterizado por LDL-C persistentemente elevado (> 190 mg/dL) desde o nascimento. O diagnóstico pode ser confirmado por testes genéticos, e o tratamento envolve estatinas em doses máximas toleradas, além de terapias adicionais (ezetimiba e inibidores da PCSK9).

Prevenção e Controle de Doenças Cardiovasculares

A prevenção primária é essencial e inclui:

• Identificação precoce e estratificação de risco.

• Modificação agressiva dos fatores de risco (dieta, atividade física).

• Uso de estatinas e outros agentes conforme necessidade.

A prevenção secundária (pacientes com DCV estabelecida) requer:

• Meta agressiva de LDL-C (< 55 mg/dL para alto risco).

• Terapia combinada em pacientes que não atingem metas com estatinas isoladamente.

Pontos Importantes

✅ LDL-C é o principal alvo terapêutico no controle das dislipidemias.

✅ Estatinas são a base do tratamento, mas inibidores da PCSK9 ganham espaço em casos de alto risco.

✅ O escore de cálcio coronário (CAC) auxilia na estratificação de risco intermediário.

✅ Terapia individualizada baseada no risco cardiovascular global.

Referências

1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2022.

2. American Heart Association. 2022 Guideline on the Management of Blood Cholesterol.

3. European Society of Cardiology. 2022 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.

4. National Lipid Association. 2023 Recommendations for Dyslipidemia Management.