Os distúrbios das mãos mais comuns incluem uma variedade de deformidades, gânglios, infecções, doença de Kienböck, síndromes de compressão do nervo, tenossinovites não infecciosas e osteoartrite. Síndrome do complexo de dor regional [distrofia simpático-reflexa] e as lesões da mão.
Ossos da mão
Deformidades da mão
As deformidades da mão podem resultar de doenças generalizadas (p. ex., artrite) ou deslocamentos, fraturas e outros distúrbios localizados. A maioria dos distúrbios não traumáticos localizados podem ser diagnosticados por exame físico. Uma vez que a deformidade da mão torna-se completamente estabilizada, ela não pode ser significantemente alterada por imobilização, exercício ou outro tratamento não cirúrgico.
Infecções da mão
As infecções bacterianas comuns nas mãos são paroníquia, ferimentos por picadas infectadas, panarício, abscesso palmar e tenossinovite infecciosa dos flexores. O panarício herpético é uma infecção viral de mão. As infecções normalmente começam com dor constante, intensa e formigamento, sendo normalmente diagnosticadas por exame físico.
Radiografias são tiradas em algumas infecções (p. ex., ferimentos por picadas, tenossinovite infecciosa do flexor) para detectar corpos estranhos ocultos, porém podem não detectar objetos pequenos ou radiolúcidos.
O tratamento da maioria das infecções na mão envolve medições cirúrgicas e antibióticos. O aumento da incidência de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (SARM) nosocomial e adquirido na comunidade deve ser levado em consideração (1). As infecções por SARM não complicadas são mais bem tratadas com incisão e drenagem (2). Se houver alta incidência de SARM e a infecção for grave, hospitalização e vancomicina e daptomicina (para terapia IV) são recomendadas, bem como a consulta com um infectologista.
Para pacientes ambulatoriais, sulfametoxazol/trimetoprima, clindamicina, doxiciclina ou linezolida (para terapia oral) podem ser administrados. Uma vez que os resultados de cultura e sensibilidade excluam SARM, nafcilina, cloxacilina, ou cefalosporina de 1ª ou 2ª geração podem ser dados. Deve-se considerar infecções micobacterianas não tuberculosas em pacientes com inflamação mais subaguda, especialmente naqueles imunossuprimidos.
Síndromes de compressão neural na mão
As síndromes comuns de compressão do nervo incluem síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel do cúbito e síndrome do túnel radial. A compressão dos nervos frequentemente causa parestesia; tais parestesias podem, muitas vezes, ser reproduzidas pela percussão do nervo comprimido, normalmente com a ponta do dedo do examinador (sinal de Tinel).
A suspeita de compressão do nervo pode ser confirmada por teste da velocidade da condução nervosa e das latências distais, que medem precisamente as conduções motora e sensorial do nervo. O tratamento inicial normalmente é conservador (p. ex., descanso, modificação do ambiente de trabalho, imobilização, injeção de corticoides), porém, a descompressão cirúrgica pode ser necessária se as medidas conservadoras falharem ou se houver deficits sensoriais e motores importantes.
Tenossinovite não infecciosa
(Tendinite e tenossinovite.)
A tenossinovite pode atingir qualquer um dos tendões dentro ou ao redor da mão. As doenças comuns são tendinite e tenossinovite do flexor digital (dedo em gatilho) e a Síndrome de De Quervain.
Referências gerais
1. O'Malley M, Fowler J, Ilyas AM: Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the hand: Prevalence and timeliness of treatment. J Hand Surg Am 34(3):504–508, 2009. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.11.021.
2. Chen WA, Plate JF, Li Z: Effect of setting of initial surgical drainage on outcome of finger infections. J Surg Orthop Adv 24(1):36–41, 2015. PMID: 25830261.
Avaliação dos distúrbios das mãos
Achados de história e exame físico são normalmente diagnósticos de distúrbios das mãos.
História
A história deve incluir informação sobre trauma ou outros eventos que possam estar associados aos sintomas. Presença e duração da deformidade, além da dificuldade com o movimento, são notadas. Presença, duração, gravidade e fatores que exacerbam ou aliviam a dor são evocados. Os sintomas associados, como febre, edema, exantema, síndrome de Raynaud, parestesia e fraqueza, também são registrados.
Exame físico
O exame deve incluir inspeção e palpação, observando sensibilidade, deformidade, edema e eritema. A amplitude de movimentos ativa deve ser testada quanto a qualquer possível lesão do tendão. A amplitude de movimentos passiva pode detectar a presença de deformidades fixas e avaliar se movimentos específicos agravam a dor. A sensibilidade pode ser testada pela discriminação de 2 pontos, com a utilização de 2 pontas de um clipe de papel.
O teste da função motora envolve músculos inervados pelos nervos radial, mediano e ulnar. O exame vascular deve incluir avaliação do preenchimento capilar, punho radial e ulnar e os testes de Allen. O teste de estresse é útil quando houver suspeita de lesão de certos ligamentos (p. ex., na lesão do ligamento colateral ulnar no polegar do caçador). O teste provocativo pode auxiliar o diagnóstico de tenossinovite e síndromes de compressão do nervo.
Como examinar a mão
Exames
Os exames laboratoriais podem ajudar a diagnosticar as artropatias inflamatórias (p. ex., artrite reumatoide), mas normalmente seu papel é limitado. Entretanto, é necessária análise do líquido sinovial para o diagnóstico definitivo de artrites induzidas por cristais (p. ex., gota ou artrite por pirofosfato de cálcio) e artrite infecciosa.
Radiografias simples e a ressonância nuclear magnética são úteis para detectar lesões, artrite e doença de Kienböck ou para descartar corpos estranhos escondidos que podem ser fontes de infecções.
A RM e a ultrassonografia podem ajudar a avaliar a estrutura e a integridade dos tendões e detectar abscessos profundos. Ultrassonografia de alta resolução permite obter imagens do movimento em tempo real, sendo especialmente útil para avaliar os tendões e as sinovites. Os testes de condução nervosa podem ajudar a diagnosticar as síndromes de compressão do nervo.
RM e ultrassonografia foram propostas como alternativas para confirmar o diagnóstico de compressão de nervo periférico, embora não forneçam informações diretas sobre a função nervosa (1-3).
A cintilografia óssea é uma alternativa à RM para o diagnóstico de fraturas ocultas e pode auxiliar no diagnóstico da síndrome de dor regional complexa.
Referências sobre avaliação
1. Park JS, Won HC, Oh JY, Kim DH, et al: Value of cross-sectional area of median nerve by MRI in carpal tunnel syndrome. Asian J Surg 43(6):654-659, 2020. doi: 10.1016/j.asjsur.2019.08.001. Epub 2019 Aug 28. PMID: 31473048.
2. Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, et al: Ultrasound in the diagnosis of ulnar neuropathy at the cubital tunnel. J Hand Surg Am 31(7):1088-93, 2006. doi: 10.1016/j.jhsa.2006.06.007. PMID: 16945708.
3. Fowler JR, Munsch M, Tosti R, et al: Comparison of ultrasound and electrodiagnostic testing for diagnosis of carpal tunnel syndrome: study using a validated clinical tool as the reference standard. J Bone Joint Surg Am 96(17):e148, 2014. doi: 10.2106/JBJS.M.01250. PMID: 25187592.
