1- Como podemos definir a DPOC?
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), segundo o GOLD (organismo da OMS que dita as orientações em DPOC), é uma doença comum, prevenível e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo devidos a alterações das vias aéreas e/ou alvéolos, frequentemente causados por exposição significativa a partículas ou gases nocivos.
2- Existe uma definição mais clínica?
De um ponto de vista mais clínico, a DPOC caracteriza-se por ser uma doença das vias aéreas inferiores e alvéolos, que se apresenta com tosse (frequentemente produtiva), sibilos e dispneia aos esforços. Tosse, expectoração e sibilos são marcadores de doenças de via aérea inferior, tal como é a DPOC. Esse quadro clínico pode sofrer exacerbações, que são as crises. A maioria dos portadores de DPOC são fumantes, ou pessoas eventualmente expostas a outras substâncias inaladas.
3- Como é o exame físico na DPOC?
No exame físico fora das crises, podemos encontrar exame normal, ou sinais de doenças de vias aéreas inferiores (sobretudo os sibilos, mais comuns na expiração forçada). O sibilo pode ser tanto um sinal, como nesse caso, visto durante o exame físico, quanto um sintoma, quando o paciente se queixa dele. Outro dado importante do exame físico é que na DPOC não existem crepitações bilaterais. A ocorrência dessas crepitações nos direciona para outros diagnósticos, como a fibrose pulmonar ou a insuficiência cardíaca associada.
4- Quais os exames complementares que devem ser pedidos no paciente com DPOC?
Em primeiro lugar, como em todo paciente com suspeita de quadro pulmonar, a radiografia de tórax. A radiografia de tórax se caracteriza por não apresentar alterações de hipotransparência, por se tratar de uma doença das vias aéreas inferiores. Na maioria das vezes, as radiografias são normais, e em casos mais graves podem demonstrar hiperinsuflação. Outro exame fundamental no paciente com DPOC é a espirometria. É o exame que sela o diagnóstico de DPOC junto com um quadro clínico compatível.
5- Qual a prevalência estimada da DPOC no Brasil?
Cerca de 6 a 16% da população brasileira acima de 40 anos possuem DPOC. Essa porcentagem totaliza de 5 a 10 milhões de pacientes no nosso país, sendo que a grande maioria é fumante, pelo fato do tabagismo ser o principal fator determinante da DPOC.
6- Além do tabagismo, quais outros fatores propiciam o surgimento da doença?
Uma das condições que podem levar a DPOC e que é relativamente comum no Brasil é a fumaça do fogão a lenha. Da mesma forma, a atmosfera extremamente poluída, como em alguns países asiáticos, também pode propiciar a doença. Em todas essas, como no tabagismo, o tempo de exposição é diretamente proporcional a possibilidade de surgimento da DPOC. Um outro fator, que difere dos demais por ser genético, é a deficiência da α-1-anti-tripsina. As tripsinas são substâncias liberadas quando existe qualquer injúria com inflamação pulmonar, como um simples resfriado. Elas são extremamente tóxicas para os alvéolos, por isso, é necessário que sejam inativadas. A deficiência desse gene faz com que as tripsinas são sejam inativadas de maneira adequada, aumentando a chance de desenvolvimento da DPOC. Nesses casos, a doença é mais agressiva, principalmente se esse mesmo indivíduo for fumante, e surge mais cedo, por não ter relação com tempo de exposição ao fator.
7- Qual o perfil epidemiológico do paciente portador de DPOC?
O perfil mais comum é o indivíduo na 5ª ou 6ª década de vida, em sua maioria sexo masculino, e normalmente tabagistas de longa data.
8- O que o paciente irá apresentar como sintomas da doença?
Os principais sintomas são os clássicos de doença de via aérea inferior – tosse, expectoração (mucoide ou purulenta) e sibilos. Pode haver também dispneia em função do comprometimento das pequenas vias aéreas, isso porque a DPOC causa tanto a bronquite (nas grandes vias), quanto a bronquiolite (nas pequenas vias). Além disso, existe também o comprometimento alveolar, que gera o enfisema. O componente enfisematoso faz com que os alvéolos percam as suas paredes, por rompimento dos septos, reduzindo a superfície de troca gasosa.
9- De que forma podemos classificar a dispneia e qual a importância desse sinal/sintoma?
A dispneia é uma das características mais marcantes da DPOC, pelo comprometimento que ela gera na qualidade de vida e limitação de atividades cotidianas. Por isso, é preciso usar um escore que demostra de maneira objetiva qual o grau de comprometimento que a dispneia está gerando na vida daquele paciente. O mais usado é a Escala de Dispneia MRCM, que pode ser usada para a DPOC, mas também para qualquer doença que gere comprometimento respiratório. Classificamos o paciente nessa escala de acordo com o que ele responde quando questionado sobre suas atividades cotidianas. Na DPOC estável, sem exacerbação, normalmente não existe dispneia em repouso, por isso a escala sempre relaciona a dispneia com algum esforço físico. A dispneia ao repouso é clássica de exacerbações graves.
10- Como avaliamos o paciente portador de DPOC quanto às características fenotípicas?
Apesar de existirem esses dois fenótipos característicos, na maioria das vezes o portador de DPOC vai se apresentar normal, sem essas alterações importantes à ectoscopia. Há, na maioria das vezes, um somatório dos dois tipos, mas em menor intensidade do que as formas isoladas.
11- De que forma podemos interpretar a ausculta do aparelho pulmonar?
A alteração mais frequentemente encontrada é o sibilo, marca da doença de via aérea inferior. O sibilo se apresenta predominantemente na expiração forçada, mas em casos graves pode ocorrer também na inspiração. Vale ressaltar que o exame normal também pode ocorrer, e não descarta a DPOC. Nos pacientes predominantemente enfisematosos graves, pode haver redução difusa do murmúrio respiratório. Por fim, como já dito, a DPOC não traz como característica as crepitações.
12- Na suspeita de DPOC, existe indicação para realizar radiografia de tórax?
Como na maioria das doenças de acometimento pulmonar, a radiografia de tórax é um exame de extrema importância a ser realizado na possibilidade de DPOC. Entretanto, a radiografia normal não exclui a presença de doença, ou seja, não define diagnóstico; além disso, também não define gravidade (pode haver radiografia normal em doença grave). Quando a radiografia se mostrar com alterações, podemos inferir que se trata de doença grave, em que já houve alterações perceptíveis ao raio-x.
13- Qual outro exame de imagem pode ajudar na avaliação destes pacientes?
A tomografia computadorizada, como demostrada na imagem a seguir, também pode ser útil no diagnóstico da DPOC. Vemos nessa imagem uma extensa área de enfisema panacinar. Embora a TC seja de alta sensibilidade, ela não é exame de rotina.
14- Como a espirometria ajuda na avaliação da DPOC?
A espirometria é utilizada para diagnóstico e prognóstico da doença, mas não é mais importante para o tratamento. O que define a obstrução pulmonar é a relação VEF1/CVF pós broncodilatador < 0,7. Havendo esse resultado, classificamos a gravidade da doença quanto ao valor do VEF1, conforme a tabela abaixo. A tabela define a gravidade espirométrica, e não a gravidade da doença, como veremos adiante. O importante da espirometria é que é ela que define o diagnóstico da DPOC.
15- Quais os possíveis diagnósticos diferenciais da DPOC?
O principal é a asma, por ser a outra grande doença das vias aéreas inferiores, que também cursa com tosse, expectoração e sibilos. Os demais diagnósticos incluem:
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): é uma das comorbidades mais frequentemente associadas a DPOC, tanto por compartilharem um mesmo fator de risco que é o tabagismo, como porque a inflamação gerada pela DPOC pode agredir as coronárias e levar ao quadro de ICC. O diagnóstico diferencial é importante porque ambas geram dispneia crônica.
Tuberculose: Doença que cursa com tosse crônica, assim como a DPOC.
Fibrose: Assim como a ICC, a fibrose pulmonar gera dispneia crônica, sendo importante diferenciar da DPOC.
Câncer: Gera tosse crônica da mesma forma que a DPOC.
16- Quais os pilares do tratamento adequado da doença estável?
17- Como a cessação do tabagismo influencia no curso da doença?
A cessação do tabagismo é fundamental em qualquer estágio da DPOC, e é a única atitude tomada pelo paciente que comprovadamente reduz a perda da função pulmonar, seja em estágios precoces ou avançados da doença. Além de incentivar os indivíduos a pararem de fumar, são de extrema importância as campanhas de prevenção ao hábito de fumar, que protegem não só contra a DPOC, mas também contra as inúmeras doenças em que o tabaco entra como fator de risco.
18) Quais medicações agem no alívio dos sintomas do paciente?
A principal medicação a ser administrada são os broncodilatadores. Existem, atualmente, três classes de broncodilatadores, sendo duas mais utilizadas: β2 adrenérgicos e anticolinérgicos (também chamado de antimuscarínicos).
β2 adrenérgicos: são aqueles que possuem o sufixo OL. São divididos em fármacos de ação curta – SABA (duram 6h), que são Salbutamol e Fenoterol (Aerolin e Berotec); e ação longa – LABA, que são Salmeterol e Formoterol (12h de duração) e Indacaterol, Olodaterol e Vilanterol (24h de duração).
SABA (short acting beta adrenergic) LABA ((long acting beta adrenergic)
Anticolinérgicos: são aqueles que possuem o sufixo IO. Também se dividem em ação curta – SAMA (6h), classe representada pelo Ipratrópio; e ação longa – LAMA, que são Aclidínio (12h) e Tiotrópio, Glicopirrônio e Umeclidínio (24h).
SAMA (short acting anti muscarinic) LAMA (long acting anti muscarinic)
No tratamento da DPOC pode ser necessário fazer uma associação entre essas duas classes de broncodilatadores, e hoje existem essas possibilidades:
Além dessas duas classes, uma terceira classe de broncodilatador ainda pode ser usada no tratamento da DPOC, que são os corticoides inalatórios. Essa classe entra como um tratamento associado, já que a base do tratamento da DPOC são os β2 adrenérgicos e os anticolinérgicos.
Corticoides inalatórios: são aqueles que possuem o sufixo ONA ou o sufixo IDA. São divididos em ação de 12h – Beclometasona, Budesonida e Propionato de Fluticasona; e ação de 24h – Furoato de Fluticasona (usado em associação com LABA) e Mometasona (usado isoladamente).
Os corticoides inalatórios também podem ser usados em associação com os broncodilatadores, sendo as associações existentes:
Por fim, uma última possibilidade são os broncodilatadores orais, ao contrário dos demais que são de uso inalatório, representados pelas Xantinas. Esses medicamentos são todos os que possuem o sufixo INA, sendo os principais: Aminofilina, Teofilina (liberação lenta) e Bamifilina.
19- Quais medicações podemos usar em pacientes exacerbadores?
A azitromicina é usada nesses casos, não pela sua ação antibiótica, mas sim pela ação anti-inflamatória. A acetilcisteína é um mucolítico, e o roflumilaste é um inibidor da fosfodiesterase 4 (mecanismo semelhante ao das xantinas). Esses medicamentos são tipicamente usados em pacientes com VEF1 < 50% e com predomínio da bronquite crônica (apresentam-se com mais tosse e expectoração).
20 - Como se realiza o estadiamento da DPOC, segundo as normas do GOLD?
Como já mencionado, a gravidade espirométrica não determina mais o tratamento, e sim esse escore do GOLD. Ele leva em consideração os sintomas (usamos a escala de dispneia mostrada anteriormente – mMRC, ou escore CAT – nos quais entram outros sintomas. Entretanto, como o CAT é um escore mais trabalhoso de ser feito, na prática, usamos a escala de dispneia), além da frequência e gravidade das exacerbações no último ano.
Obs.: Até 2014 a divisão dos grupos GOLD se dava de maneira um pouco diferente, já que levava em consideração também a função pulmonar. Em provas mais antigas ainda podemos encontrar questões que levam em consideração esse score.
21- Qual o tratamento inicial dos pacientes estabelecido pelos grupos GOLD?
O grupo A pode fazer uso de qualquer broncodilatador, de qualquer classe ou duração. São pacientes ainda pouco diagnosticados, e que não necessitam de um acompanhamento tão frequente. No grupo B, onde já existem sintomas, porém com pouca exacerbação, o tratamento também é feito somente com broncodilatador, mas de preferência de longa duração. Já no grupo C, que tem poucos sintomas, mas exacerba muito, o broncodilatador de escolha é o LAMA. Por fim, o grupo D, aquele que tem muitos sintomas e que exacerba com frequência, podemos usar as associações de broncodilatador, e até mesmo entrar com a medicação dos pacientes exacerbadores (azitromicina, acetilcisteína e roflumilaste).
22- Como dar seguimento ao tratamento desses pacientes?
O GOLD determina que o tratamento mencionado na questão anterior é o inicial, usado quando o indivíduo recebe o diagnóstico. No entanto, a medida em que o tempo passa, esse indivíduo pode melhorar ou piorar o quadro, sendo necessária a mudança na medicação.
Para classificar o paciente no grupo da dispneia ou no das exacerbações, usamos o que for mais frequente naquele caso. Isso porque, na prática, todos os pacientes terão sintomas de dispneia e farão exacerbações, por isso, classificamos o paciente de acordo com o que for mais presente no curso da doença dele.
23- Quais vacinações devem ser feitas na DPOC estável?
Os pacientes devem ser vacinados com a antigripal e a anti-pneumocócica 23. A pneumo deve ser feita, inclusive, em todos os tabagistas.
24- De que forma a atividade física auxilia na melhora do paciente?
A atividade física depende de 4 elementos para ser realizada de forma adequada: coração, pulmão, musculatura esquelética e hemácias. O paciente portador de DPOC tem a sua capacidade de realização de atividade física prejudicada pelo componente pulmonar, e frequentemente tem coronariopatia associada, além de fraqueza muscular (por realizar pouca atividade devido a dispneia). Dessa forma, é necessário estimular que esse indivíduo realize atividade física dentro do possível, a fim de promover uma melhora da performance cardiovascular (quando não houver comprometimento prévio cardiológico) e uma melhora da performance muscular. Isso faz com o indivíduo tenha condições de compensar em parte a perda da função pulmonar para a realização de suas atividades. O componente sanguíneo que é o número de hemácias, responsáveis pelo transporte de oxigênio vai ser alterado pelo próprio organismo quando há hipoxemia, levando à poliglobulia. Essa resposta de poliglobulia, porém, é indicativa de hipoxemia crônica acentuada que dever ser corrigida com uso de oxigênio.
25- Como podemos incluir o uso do oxigênio para os portadores de DPOC?
O oxigênio é recomendado para os hipoxêmicos crônicos, que são os que possuem PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88% em duas medidas com 3 semanas de diferença entre elas. Após 90 dias de oxigenoterapia devemos avaliar novamente esses parâmetros para checar se o tratamento está sendo eficaz. Outro grupo de pacientes que necessitam desse tratamento são os que tem PaO2 entre 56-60 mmHg ou SpO2 = 89%, e que, além disso, apresentam cor pulmonale ou poliglobulia (Htc > 55%).
27- Qual a definição de exacerbação no contexto da DPOC?
A exacerbação é a acentuação dos sintomas respiratórios basais – tosse, expectoração e sibilos. Essa acentuação deve ser além das variações dos sintomas que o paciente tem no dia a dia, que é comum de acontecer. Além disso, o quadro deve ter início agudo, e ter necessidade de alteração do tratamento habitual.
28- Como podemos classificar a exacerbação da DPOC?
A escala mais usada é a Escala de Winnipeg, em que a exacerbação é classificada como tipo I, II ou III. Os três sintomas que caracterizam a exacerbação são: aumento do volume de escarro, purulência do escarro e aumento da dispneia. Se houver os três sintomas, classificamos como tipo I; dois dos três sintomas, tipo II; e um dos três sintomas, tipo III.
Outra classificação possível é a do GOLD, que divide as exacerbações em leve, moderada e grave. Na leve, o tratamento necessário é somente um broncodilatador de resgate (curta duração). Já na moderada, o paciente aumenta tanto os sintomas que precisa de broncodilatador de resgate com corticoide ou antibiótico oral. Por fim, na grave, o paciente necessita de pronto atendimento ou internação.
29- Qual a classificação etiológica das exacerbações?
Podemos dividir a etiologia em pulmonar e extrapulmonar. Entre as causas pulmonares, temos a principal causa de exacerbação da DPOC que é a infecção respiratória, sobretudo a bronquite (a grande maioria dos portadores de DPOC tem pelo menos um quadro de bronquite por ano). Nos indivíduos saudáveis, a bronquite aguda é um quadro autolimitado, porém nos portadores da doença ela é fator de exacerbação. A outra infecção respiratória importante é a pneumonia, que traz gravidade maior por gerar acometimento alveolar e trazer outros sintomas, como a febre, que não é característica da bronquite. A bronquite, no entanto, é bem mais comum, e por isso, é a maior causa de exacerbação. As demais causas pulmonares incluem tromboembolismo pulmonar, pneumotórax e deterioração da própria doença de base (progressão ruim da DPOC).
Por outro lado, as causas extrapulmonares incluem alterações cardíacas (doença coronariana e insuficiência cardíaca), e, menos frequentemente, uso de sedativo ou outras drogas que deprimem o centro respiratório.
30- Sendo a infecção respiratória a causa mais comum de exacerbação, quais os agentes etiológicos mais frequentes dela?
O principal, responsável por 50% dos casos, é o Haemophilus influenzae. Ele é o mais comum devido ao fato de que a principal infecção respiratória é a bronquite aguda. Em segundo lugar vem o Streptococcus pneumoniae, (que fica com o primeiro lugar como agente etiológico nas pneumonias), em torno de 20% dos casos. É importante fazer essa diferenciação, porque o pneumococo normalmente responde a β-lactâmico, sem necessidade de inibidor de β-lactamase; enquanto o Haemophilus necessita do inibidor por ser produtor de β-lactamase. Os demais agentes são Moraxella Catarrhalis (15%), outras bactérias (15%) e vírus (25%).
31) Quando é necessário realizar exames complementares em uma exacerbação?
Quando o paciente não tem um diagnóstico prévio da doença é preciso fazer radiografia de tórax e espirometria após sair da crise. Além disso, quando existe dúvida quanto a internação, e na evidência de internação.
32- Quais as indicações de internação?
O principal elemento que indica internação é a queixa de dispneia acentuada, associada a FR > 30 irpm e SpO2 < 90%. Os sinais vitais são de extrema importância para avaliar a gravidade do quadro (FR, SpO2, FC, PA, nível de consciência e temperatura axilar). A FR é o principal marcador de gravidade do aparelho respiratório, não só na DPOC, mas em qualquer emergência de caráter respiratório. Outros indicadores de gravidade são confusão mental / sonolência, febre (investigar pneumonia associada) e descompensação das demais comorbidades de base do paciente (tais como ICC e diabetes).
33- Além da radiografia de tórax, qual outro exame é útil na decisão de internação?
Podemos utilizar a gasometria arterial, que avalia a oxigenação e a ventilação, ambos comprometidos na exacerbação da DPOC.
Exemplos:
Alcalose respiratória com discreta hipoxemia. Esse paciente tem um quadro de exacerbação em que não há compensação da PaO2. Ele poderia ser acompanhado somente com a saturação de oxigênio, sem a gasometria arterial, já que esse é um exame muito doloroso e não deve ser feito sem necessidade.
Esse paciente está mais descompensado que o anterior, devendo ser acompanhado periodicamente com a gasometria arterial. A PaCO2 está aumentada, e ele se encontra em acidose respiratória com hipoxemia acentuada. O paciente apresenta-se em hipoventilação – FR alta com volume corrente baixo. A correção desse distúrbio se faz com ventilação não invasiva.
Nesse caso, a saturação está alta, provavelmente é um paciente que já está recebendo oxigênio. A hipoxemia foi corrigida, mas a FR ainda deve estar alta, com uso de musculatura acessória e alteração do nível de consciência. Esse paciente já deve ir para intubação, porque tem necessidade de ventilação invasiva.
34- Qual a base do tratamento da exacerbação?
O principal medicamento a ser administrado é o broncodilatador, normalmente associando longa e curta duração, usando o spray em casos mais leves e a nebulização em casos mais graves.
Associado ao broncodilatador, é importante o uso de um corticoide, sempre que houver aumento da dispneia sem resposta ao broncodilatador. Usamos a prednisona ou a prednisolona, por via oral ou, caso o paciente não possa receber via oral, usamos parenteral. A duração do tratamento é de 5 dias.
O antibiótico é usado quando há purulência do escarro, em exacerbações graves ou em pacientes com doença muito grave. A escolha do antibiótico é determinada pela gravidade.
A ventilação não invasiva (VNI) é indicada quando a FR > 30 irpm, ou se o paciente estiver em uso de musculatura acessória ou ainda em casos de acidose respiratória descompensada. Já a ventilação invasiva é usada na falência da VNI, ou taquipneia importante com FR > 30 irpm, rebaixamento do nível de consciência, ou ainda acidose respiratória descompensada com pH < 7,25.
