Importância: A obstrução microvascular comumente afeta pacientes com infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) e está associada a resultados adversos.
Objetivo: determinar se uma estratégia terapêutica envolvendo terapia fibrinolítica intracoronária de baixa dosagem com alteplase infundida logo após a reperfusão coronariana reduzirá a obstrução microvascular.
Projeto, ambiente e participantes: entre 17 de março de 2016 e 21 de dezembro de 2017, 440 pacientes que se apresentaram em 11 hospitais no Reino Unido dentro de 6 horas de STEMI devido a uma oclusão proximal no meio do vaso de uma artéria coronária principal foram randomizados em um desenho de ensaio de variação de dose 1: 1: 1. O acompanhamento do paciente por até 3 meses foi concluído em 12 de abril de 2018.
Intervenções: Os participantes foram aleatoriamente designados para tratamento com placebo (n = 151), alteplase 10 mg (n = 144) ou alteplase 20 mg (n = 145) por infusão manual durante 5 a 10 minutos. A intervenção foi programada para ocorrer no início do procedimento de ICP primária, após a reperfusão da artéria coronária relacionada ao infarto e antes do implante de stent.
Principais desfechos e medidas: O desfecho primário foi a quantidade de obstrução microvascular (% da massa ventricular esquerda) demonstrada por imagem de ressonância magnética cardíaca com contraste (MRI) realizada do 2 ao 7 dias após a inscrição. A comparação primária foi o grupo alteplase 20 mg versus o grupo placebo; se não for significativo, o grupo alteplase 10 mg vs o grupo placebo foi considerado uma análise secundária.
Resultados: O recrutamento parou em 21 de dezembro de 2017, porque o poder condicional para o resultado primário com base em uma análise pré-especificada dos primeiros 267 participantes randomizados era inferior a 30% em ambos os grupos de tratamento (critério de futilidade). Entre os 440 pacientes randomizados (idade média, 60,5 anos; 15% mulheres), o desfecho primário foi alcançado em 396 pacientes (90%), 17 (3,9%) retiraram-se e todos os outros foram acompanhados por até 3 meses. Na análise primária, a obstrução microvascular média não diferiu entre os grupos alteplase de 20 mg e placebo (3,5% vs 2,3%; diferença estimada, 1,16%; IC de 95%, -0,08% a 2,41%; P = 0,32) nem na análise de grupos de alteplase de 10 mg vs placebo (2,6% vs 2,3%; diferença estimada, 0,29%; IC de 95%, -0,76% a 1,35%; P = 0,74). Principais eventos cardíacos adversos (morte cardíaca, infarto do miocárdio não fatal, hospitalização não planejada por insuficiência cardíaca) ocorreram em 15 pacientes (10,1%) no grupo de placebo, 18 (12,9%) no grupo de alteplase de 10 mg e 12 (8,2%) no o grupo alteplase de 20 mg.
Conclusões e relevância: Entre os pacientes com STEMI agudo que se apresenta dentro de 6 horas dos sintomas, alteplase intracoronário de baixa dose adjuvante administrado durante a intervenção percutânea primária não reduziu a obstrução microvascular. Os resultados do estudo não suportam este tratamento.
McCartney PJ, Eteiba H, Maznyczka AM, McEntegart M, Greenwood JP, Muir DF, Chowdhary S, Gershlick AH, Appleby C, Cotton JM, Wragg A, Curzen N, Oldroyd KG, Lindsay M, Rocchiccioli JP, Shaukat A, Good R, Watkins S, Robertson K, Malkin C, Martin L, Gillespie L, Ford TJ, Petrie MC, Macfarlane PW, Tait RC, Welsh P, Sattar N, Weir RA, Fox KA, Ford I, McConnachie A, Berry C; T-TIME Group. Effect of Low-Dose Intracoronary Alteplase During Primary Percutaneous Coronary Intervention on Microvascular Obstruction in Patients With Acute Myocardial Infarction: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Jan 1;321(1):56-68. doi: 10.1001/jama.2018.19802. PMID: 30620371; PMCID: PMC6583564.
