Endometriose: segunda patologia mais comum na ginecologia

Definição de Endometriose

A endometriose é definida como a presença de tecido endometrial ativo fora da cavidade uterina, podendo apresentar tanto epitélio quanto estroma endometrial em localizações ectópicas. Esse tecido ectópico responde aos estímulos hormonais, semelhante ao endométrio normal, o que pode levar a uma variedade de sintomas clínicos e complicações.

Epidemiologia da Endometriose

A endometriose é a segunda patologia mais comum na ginecologia, afetando até 50% das mulheres em idade reprodutiva (menacme). Aproximadamente 20% das pacientes inférteis submetidas a investigação laparoscópica apresentam endometriose, e 2-10% das pacientes submetidas a laparoscopia por outros motivos também apresentam a doença.

Sítios de acometimento da Endometriose

Os sítios mais frequentemente acometidos pela endometriose incluem:

- Ovários

- Fundo de saco de Douglas

- Ligamento útero-sacro

- Região vesico-uterina

- Tubas uterinas

- Serosa uterina

A endometriose pode também acometer outros órgãos fora da pelve, como o apêndice, cicatriz umbilical, pleura, entre outros.

Aparência da Endometriose

A aparência da endometriose pode variar ao longo do tempo:

- Forma ativa (vermelha): geralmente associada a sintomas, representando lesões mais recentes.

- Formas mais antigas: podem se apresentar como lesões azuladas, marrons ou pretas.

- Formas inativas (claras): indicam lesões cicatriciais ou menos ativas.

Fisiopatologia da Endometriose

A fisiopatologia da endometriose não é completamente elucidada, mas várias teorias foram propostas:

- Teoria metastática: Disseminação hematogênica ou linfática de células endometriais para locais ectópicos.

- Teoria canalicular: Sangramento retrógrado pelas tubas uterinas com implantação de células endometriais na cavidade abdominal.

- Teoria da metaplasia celômica: Metaplasia das células celômicas em células endometriais.

- Teoria da resposta imunológica: Deficiência na resposta imune que permite a sobrevivência e implantação de células endometriais fora do útero.

- Teoria iatrogênica: Implantação de células endometriais durante procedimentos cirúrgicos, como cesarianas.

Apresentação Clínica da Endometriose

A apresentação clínica da endometriose pode variar significativamente:

- Assintomática: Algumas pacientes podem não apresentar sintomas.

- Sintomas leves a graves:

  - Dor pélvica crônica: Geralmente cíclica e relacionada ao ciclo menstrual.

  - Dismenorreia: Dor menstrual intensa.

  - Dispareunia: Dor durante a relação sexual.

  - Infertilidade: Frequente em casos de endometriose profunda.

  - Sintomas adicionais: Disúria, hematúria, disquezia, e hematoquezia, dependendo do local da endometriose.

Endometriose e Infertilidade

A endometriose está associada à infertilidade em 20-40% das pacientes, especialmente naquelas com endometriose profunda. Mecanismos incluem:

- Alteração da anatomia pélvica: Aderências pélvicas interferem na função reprodutiva.

- Diminuição da reserva ovariana: Associada a endometriomas e cirurgias.

- Eventos imunológicos: Elevação de citocinas inflamatórias e TNF-α no fluido peritoneal.

- Receptividade endometrial: Alterações na janela de implantação e resistência à progesterona.

Adenomiose

Adenomiose é a presença de endométrio no miométrio uterino. Os principais sinais e sintomas incluem dor pélvica, dismenorreia, hipermenorragia, e infertilidade. O diagnóstico é feito através de anamnese, exame físico, ultrassonografia, ressonância magnética, e videolaparoscopia.

Endometriose Peritoneal

Caracteriza-se por penetração superficial no peritônio, com profundidade inferior a 5 mm. É geralmente assintomática e diagnosticada incidentalmente durante cirurgias ou exames de imagem.

Endometriose Ovariana

Forma cistos endometrióticos (endometriomas) nos ovários. É um marcador importante de endometriose profunda e pode ser diagnosticada por ultrassonografia. Está frequentemente associada à infertilidade.

Endometriose Profunda

Penetração tecidual superior a 5 mm, frequentemente associada à formação de aderências. Diagnóstico geralmente realizado por ressonância magnética e ultrassonografia com preparo intestinal.

Diagnósticos diferenciais de Dor Pélvica

Condições que podem mimetizar os sintomas da endometriose incluem:

- Doença inflamatória pélvica

- Síndrome do cólon irritável

- Cistite intersticial

- Tumores ovarianos

- Doença diverticular

- Câncer de cólon

Tratamento da Endometriose

O tratamento é individualizado com base em fatores como idade, desejo de gravidez, gravidade dos sintomas, e impacto na qualidade de vida.

Tratamento Clínico

- AINEs

- Anticoncepcionais contínuos

- Progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, dienogeste, Mirena)

- Danazol, gestrinona

- Agonistas de GnRH

- Inibidores da aromatase

Tratamento Cirúrgico

- Conservador: Videolaparoscopia para excisão, fulguração e ressecção de lesões.

- Definitivo: Histerectomia com ou sem anexectomia bilateral.

Pontos Importantes

- A endometriose é uma das principais causas de dor pélvica e infertilidade em mulheres em idade reprodutiva.

- A apresentação clínica é altamente variável e pode não correlacionar-se com a extensão da doença.

- O diagnóstico muitas vezes requer uma combinação de exame clínico, exames de imagem e, em casos selecionados, laparoscopia.

- O manejo deve ser individualizado, considerando a severidade dos sintomas e o desejo reprodutivo da paciente.

Referências

- Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, 2019

- Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 2019