Hipercortisolismo, Insuficiência Adrenal e Incidentaloma

 Introdução

O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal desempenha um papel central na regulação hormonal, essencial para a resposta ao estresse e para o equilíbrio metabólico do organismo. As alterações nesse sistema podem resultar em condições clínicas importantes, como o hipercortisolismo, insuficiência adrenal e o achado incidentaloma. Este capítulo aborda esses distúrbios com foco em etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e manejo clínico.

Estrutura e produção hormonal da glândula adrenal

A glândula adrenal é composta por duas regiões principais: o córtex e a medula adrenal, cada uma responsável pela produção de diferentes hormônios:

- Córtex adrenal:

  - Zona glomerulosa: Produz mineralocorticoides, sendo a aldosterona o principal.

  - Zona fasciculada: Produz glicocorticoides, destacando-se o cortisol.

  - Zona reticular: Produz andrógenos, como a deidroepiandrosterona (DHEA).

- Medula adrenal: Contém células cromafins que produzem catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), essenciais na resposta ao estresse agudo.

Fisiologia do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal e produção de cortisol

O cortisol, um dos principais hormônios relacionados ao estresse, é regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:

- O estresse ativa o hipotálamo, que libera o Hormônio Liberador de Corticotrofina (CRH).

- O CRH estimula a hipófise anterior a produzir o Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH).

- O ACTH age sobre a zona fasciculada do córtex adrenal, promovendo a produção e liberação de cortisol.

- O cortisol, por feedback negativo, inibe a produção de CRH e ACTH, regulando sua própria liberação.

Insuficiência Adrenal: tipos e características

A insuficiência adrenal pode ser classificada em primária e secundária, com diferenças significativas em sua fisiopatologia e apresentação clínica.

- Insuficiência Adrenal Primária (Doença de Addison):

  - Comprometimento do córtex adrenal, levando à redução da produção de cortisol, aldosterona e andrógenos.

  - Mais comum em mulheres de 30 a 50 anos.

  - Causas principais: Doenças autoimunes (insuficiência poliglandular autoimune), infecções como tuberculose e paracoccidioidomicose.

  - Marcadores laboratoriais: Níveis séricos de cortisol reduzidos, ACTH elevado, e hiperpigmentação cutaneomucosa devido ao aumento da síntese de alfa-MSH.

- Insuficiência Adrenal Secundária:

  - Comprometimento do eixo hipotálamo-hipófise, com diminuição da produção de ACTH.

  - Mais comum em adultos mais velhos, durante a 6ª década de vida.

  - Causa principal: Supressão do eixo pelo uso prolongado de glicocorticoides exógenos.

  - Marcadores laboratoriais: Níveis séricos de cortisol e ACTH reduzidos, sem hiperpigmentação.

Diagnóstico da Insuficiência Adrenal

O diagnóstico é feito pela avaliação dos níveis de cortisol e ACTH, associado a testes confirmatórios:

- Dosagem de cortisol sérico: Valores >18 mg/dL excluem insuficiência adrenal; <3 mg/dL são altamente sugestivos.

- Teste do ACTH recombinante: Aplicação de 250 mcg de ACTH sintético, com medição de cortisol após 30 e 60 minutos. Níveis abaixo de 18 mg/dL confirmam insuficiência adrenal.

 Crise Addisoniana: características e conduta

A crise addisoniana é uma emergência médica com alta mortalidade se não tratada adequadamente.

- Sinais e sintomas: Hipotensão grave, dor abdominal, vômitos, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia.

- Conduta imediata: Hidratação vigorosa com SF 0,9%, administração de dexametasona ou hidrocortisona e monitoramento intensivo dos parâmetros vitais.

Hipercortisolismo e Síndrome de Cushing

O hipercortisolismo é caracterizado pelo excesso de cortisol e pode ter origem endógena (adenoma hipofisário, ACTH ectópico) ou exógena (uso de glicocorticoides).

- Etiologia: Síndrome de Cushing (ACTH-dependente ou independente), hipercortisolismo iatrogênico, obesidade e depressão.

- Diagnóstico: Requer dois testes positivos entre:

  - Cortisol pós-dexametasona >1,8 mcg/dL.

  - Cortisol livre urinário >3 vezes o limite superior.

  - Cortisol salivar noturno acima da referência.

- Tratamento: Pode ser cirúrgico (ressecção de adenoma) ou clínico (uso de inibidores da esteroidogênese).

Incidentaloma Adrenal

Incidentaloma é qualquer massa adrenal detectada incidentalmente durante exames de imagem.

- Avaliação inicial: Tomografia computadorizada para caracterização da lesão e necessidade de investigação hormonal.

- Importância clínica: Diferenciar lesões funcionantes (produtoras de hormônios) das não funcionantes.

- Manejo: A depender do tamanho e da funcionalidade da lesão, a conduta pode variar desde a observação até a ressecção cirúrgica.

Hiperaldosteronismo Primário

O hiperaldosteronismo primário é a principal causa de hipertensão secundária.

- Etiologia: Hiperplasia adrenal bilateral (60% dos casos) e adenoma produtor de aldosterona (40%).

- Diagnóstico: Relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ALDO/APR).

- Tratamento: Adrenalectomia para adenoma; antagonistas de mineralocorticoides para hiperplasia.

Pontos Importantes

- Córtex adrenal: Zona glomerulosa (aldosterona), zona fasciculada (cortisol) e zona reticular (andrógenos).

- Cortisol: Principal hormônio relacionado ao estresse, regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

- Insuficiência adrenal primária: ACTH elevado, cortisol baixo, hiperpigmentação.

- Insuficiência adrenal secundária: ACTH e cortisol baixos, sem hiperpigmentação.

- Crise Addisoniana: Emergência médica; tratamento imediato com corticoides e hidratação.

- Síndrome de Cushing: Diagnóstico confirmado com pelo menos dois testes hormonais alterados.

- Incidentaloma: Avaliação topográfica e hormonal para definir manejo.

- Hiperaldosteronismo: Investigar em hipertensos resistentes; tratamento depende da causa.

Referências

1. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Diretrizes para diagnóstico e manejo da insuficiência adrenal.

2. Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. Management of Primary Adrenal Insufficiency.

3. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. Incidentaloma Adrenal: Current Perspectives.

4. Global consensus on the diagnosis and management of Cushing's syndrome.