É uma neoplasia dos plasmócitos que produz imunoglobulina monoclonal e invade e destrói o tecido ósseo adjacente. As manifestações comuns incluem lesões líticas nos ossos que provocam dor e/ou fraturas, insuficiência renal, hipercalcemia, anemia e infecções recorrentes. O diagnóstico costuma exigir a demonstração da proteína M (algumas vezes presente na urina e não no soro, mas, em casos raros, inteiramente ausente) e/ou proteinúria de cadeia leve ou excesso de plasmócitos na medula óssea. O tratamento específico na maioria das vezes inclui alguma combinação de quimioterapia convencional, corticoides e um ou mais dos agentes mais recentes como inibidores de proteassoma (p. ex., bortezomibe, carfilzomibe, ixazomibe), agentes imunomoduladores (p. ex., lenalidomida, talidomida, pomalidomida), ou anticorpos monoclonais (p. ex., daratumumabe, isatuximab, elotuzumabe). Uma dose alta de melfalano seguida de transplante autólogo de células-tronco do sangue perifério também pode ser usada. A incidência de mieloma múltiplo é de 2 a 4/100.000. A proporção homem:mulher é 1,6:1 e a idade média é por volta dos 65 anos. A prevalência em negros é duas vezes maior que em brancos. A etiologia é desconhecida, embora sejam sugeridos fatores genéticos e cromossômicos, radiação e agentes químicos.
Fisiopatologia
A proteína M (proteína imunoglobulina monoclonal) produzida pelos plasmócitos malignos é IgG em cerca de 55% dos pacientes com mieloma e IgA em torno de 20%. Desses pacientes, 40% também têm proteinúria de Bence Jones, que consiste em leves cadeias capa (κ) ou lambda (λ) monoclonais livres na urina. Em 15 a 20% dos pacientes, os plasmócitos secretam apenas proteína Bence Jones. O mieloma IgD representa cerca de 1% dos casos e é mais frequente em pacientes de ascendência asiática. Raramente, os pacientes não têm proteína M no sangue e na urina, embora o ensaio sérico da cadeia leve livre usado atualmente demonstre cadeias leves monoclonais em muitos dos assim chamados pacientes não secretores.
A osteoporose difusa ou as lesões osteolíticas isoladas aparecem normalmente em pelve, coluna, arcos costais, fêmur, úmero e crânio. As lesões são causadas pela substituição óssea de plasmocitomas que se expandem ou por citocinas secretadas por plasmócitos malignos e ativam os osteoclastos e inibem os osteoblastos. As lesões osteolíticas, geralmente, são múltiplas; são ocasionalmente massas intramedulares solitárias. O aumento da perda óssea pode levar à hipercalcemia. Os plasmocitomas extraósseos solitários são incomuns, mas podem ocorrer em qualquer tecido, em especial no trato respiratório superior.
Em muitos pacientes, insuficiência renal está presente no diagnóstico ou se desenvolve durante o curso da doença. A insuficiência renal tem muitas causas e, mais comumente, resulta da deposição de cadeias leves nos túbulos distais (doença renal associada a mieloma) ou hipercalcemia. Muitas vezes, os pacientes também desenvolvem anemia decorrente de doença renal ou supressão da eritropoese por células cancerígenas, mas também devido a causas não relacionadas, como deficiência de ferro ou deficiência de vitamina B12.
Por causa da falta de anticorpos normais e outras disfunções imunológicas, alguns pacientes têm maior suscetibilidade a infecções bacterianas. Infecções virais, sobretudo infecções por herpes-zóster, ocorrem cada vez mais como resultado das modalidades mais recentes de tratamento, especialmente o uso de inibidores de proteassoma como bortezomibe, ixazomibe e carfilzomibe e anticorpos monoclonais como daratumumabe, elotuzumabe e isatuximabe. A amiloidose ocorre em 10% dos pacientes com mieloma, com mais frequência naqueles com proteínas M do tipo lambda.
Sinais e sintomas
Dor óssea persistente (especialmente lombar ou torácica), insuficiência renal e infecções bacterianas recorrentes são os problemas mais comuns na apresentação, mas muitos pacientes são identificados quando exames laboratoriais de rotina mostram nível total de proteína elevado no sangue, proteinúria, anemia inexplicada ou insuficiência renal. Fraturas patológicas (isto é, fraturas que ocorrem com trauma mínimo ou nenhum) são comuns, e o colapso vertebral pode levar à compressão da medula espinal e paraplegia. Os sintomas de anemia predominam ou podem ser a única razão para a avaliação em alguns pacientes e poucos têm manifestações da síndrome de hiperviscosidade. Neuropatia periférica, síndrome do túnel do carpo (sobretudo com doença amiloide associada), sangramento anormal e sintomas de hipercalcemia (p. ex., polidipsia, desidratação) são comuns. Os pacientes também apresentam insuficiência renal. A linfadenopatia e a hepatosplenomegalia não são raras.
Diagnóstico
Hemograma completo com plaquetas, esfregaço sanguíneo periférico, velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação) e perfil bioquímico (nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, cálcio, ácido úrico, desidrogenase láctica [LDH])
Eletroforese de urina e proteína no soro (coleta de urina de 24 horas) seguida de imunofixação; imunoglobulinas quantitativas; cadeias leves livres séricas
Radiografias (exame do esqueleto) e tomografia por emissão de pósitrons (PET-TC) ou RM de corpo inteiro
Exame da medula óssea, incluindo citogenética convencional e estudos de hibridização fluorescente in situ (FISH)
Suspeita-se de mieloma múltiplo em pacientes com > 40 anos e dor óssea inexplicada persistente, em particular à noite ou durante o repouso; outros sintomas típicos ou alterações laboratoriais inexplicáveis (como aumento dos níveis de proteína na urina e no sangue, hipercalcemia, insuficiência renal ou anemia) ou radiografias mostrando fratura patológica ou lesões líticas. A avaliação laboratorial inclui exames de sangue de rotina, DHL, microglobulina beta-2 sérica, eletroforese de proteínas e imunológicas no soro e na urina, cadeias leves livres séricas. Os pacientes também devem ser submetidos a um exame do esqueleto e, como são mais sensíveis a doenças ósseas do que as radiografias, PET-TC ou RM de corpo inteiro. Exame da medula óssea também é necessário junto com citogenética convencional e estudos com FISH (para revisão, ver [1, 2]).
Os exames sanguíneos de rotina compreendem hemograma, VHS e perfil bioquímico. Há anemia em 80% dos pacientes, geralmente normocítica-normocrômica com formação de rouleau, que são agregados de 3 a 12 eritrócitos que ocorrem em pilhas. As contagens de leucócitos e plaquetas quase sempre são normais. A VHS normalmente é > 100 mm/hora; ureia no sangue, creatinina sérica, DHL, microglobulina beta-2 e ácido úrico podem estar elevados. O hiato aniônico às vezes é baixo. Hipercalcemia está presente no diagnóstico em cerca de 10%.
Realiza-se a eletroforese de proteína e imunofixação em uma amostra de soro e urina concentrada coletada em 24 horas para quantificar o nível de proteína M na urina. A eletroforese sérica identifica a M-proteína em cerca de 80 a 90% dos pacientes. Os 10 a 20% restantes são habitualmente aqueles com cadeias monoclonais leves livres (proteína de Bence Jones) ou IgD. Quase sempre apresentam M-proteína detectada pela eletroforese da proteína urinária.
A eletroforese de imunofixação pode identificar a classe da imunoglobulina da M-proteína (IgG, IgA, ou, raramente, IgD, IgM ou IgE) com frequência pode detectar proteína de cadeia leve se a imunoeletroforese sérica for falso-negativa; a eletroforese de imunofixação é obtida mesmo que o teste sérico seja negativo, se houver forte suspeita de mieloma múltiplo.
A análise da cadeia leve livre no soro com delimitação das proporções kappa e lambda ou diferenças entre as cadeias leves envolvidas e não envolvidas ajuda a confirmar o diagnóstico e também pode ser utilizada para monitorar a eficácia do tratamento e fornecer dados prognósticos.
Mede-se o nível sérico de microglobulina beta-2 se o diagnóstico é confirmado ou se é muito provável e, junto com a albumina sérica, é utilizado para estadiar os pacientes como parte do sistema de estadiamento internacional (ver tabela Sistema de estadiamento internacional para mieloma múltiplo). A beta-2 microglobulina é uma pequena proteína na membrana de todas as células. Sua concentração varia diretamente de acordo com a massa tumoral e a gravidade da disfunção renal.
TABELA
Radiografias incluem exame do esqueleto (isto é, radiografia simples do crânio, ossos longos, coluna vertebral, pelve e arcos costais). Lesões líticas em saca-bocado ou osteoporose difusa estão presentes em 80% dos casos. As cintilografias ósseas habitualmente não são úteis. RM de corpo inteiro pode fornecer detalhes adicionais e é obtida se houver locais de dor ou sintomas neurológicos. Exames de imagem PET- CT fornecem informações prognósticas e ajudar a determinar se os pacientes têm plasmocitoma solitário ou mieloma múltiplo.
Mieloma múltiplo
Aspiração ebiópsia da médula óssea são feitos e revelam bainhas ou agregados de plasmócitos; o mieloma é diagnosticado quando > 10% das células são desse tipo. No entanto, o envolvimento da medula é inconsistente; portanto, algumas amostras de pacientes com mieloma podem mostrar < 10% de plasmócitos. Ainda assim, o número de plasmócitos na medula óssea raramente é normal. A morfologia dos plasmócitos não se correlaciona à classe da imunoglobulina sintetizada. Estudos cromossômicos sobre a medula óssea (p. ex. utilizando hibridização in situ com fluorescência [HISF] e imunohistoquímica) podem revelar anormalidades cariotípicas nos plasmócitos associadas às diferenças na sobrevida.
O diagnóstico e a diferenciação de outras neoplasias (p. ex., carcinoma metastático, linfoma e leucemia) e gamopatia monoclonal de significado indeterminado geralmente requerem múltiplos critérios
Células clonais de medula óssea no plasma ou plasmocitoma
Proteína M no plasma e/ou na urina
Órgãos prejudicados (hipercalcemia, insuficiência renal, anemia ou lesões ósseas)
No pacientes com M-proteína sérica, o mieloma é indicado por proteinúria de Bence Jones > 200 mg/24 horas, ou cadeias leves livres séricas anormais, lesões osteolíticas (sem evidência de carcinoma metastático ou doença granulomatosa) e bainhas ou agregados de plasmócitos na medula óssea.
Referências sobre diagnóstico
1. Sive J, Cuthill K, Hunter H, Kazmi M, Pratt G, Smith D and on behalf of British Society of Haematology: Guidelines on the diagnosis, investigation and initial treatment of myeloma: a British Society for Haematology/UK Myeloma Forum Guideline. Brit J Haematol 193:245–268, 2021.
2. Rajkumar SV: Multiple myeloma: 2020 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 95:548–567, 2020.
Prognóstico
A doença é progressiva e incurável, mas recentemente a sobrevida aumentou para > 5 anos como resultado de melhorias no tratamento. Sinais prognósticos desfavoráveis no diagnóstico são baixos níveis de albumina sérica, níveis mais altos de microglobulina beta-2 sérica e anomalias citogenéticas específicas nas células tumorais. Pacientes que inicialmente têm insuficiência renal também não evoluem bem, a menos que a função renal melhore com a terapia (o que tipicamente acontece com as opções atuais de tratamento).
Como o mieloma múltiplo é, em última análise, fatal, os pacientes podem se beneficiar de discussões sobre o tratamento no final da vida envolvendo médicos, familiares e amigos. Os pontos para discussão podem envolver diretrizes avançadas, uso de tubos de alimentação e alívio de dor.Tratamento
Quimioterapia convencional para pacientes sintomáticos
Talidomida, lenalidomiba ou lenalidomida pomalidomida e/ou bortezomibe, carfilzomibe, ou ixazomibe, mais corticoides e/ou quimioterapia convencional
Anticorpos monoclonais, incluindo elotuzumabe, isatuximabe e daratumumabe
Especialmente para o mieloma recidivante ou refratário, selinexor, um inibidor seletivo da exportação nuclear (SINE), e panobinostato, um inibidor da histona desacetilase
Especialmente para o mieloma recidivante ou refratário, tratamentos imunes direcionados ao antígeno de maturação de células B (BCMA), que é altamente expresso nas células do mieloma
Terapia de manutenção com corticoides, talidomida e/ou lenalidomida e inibidores de proteassoma, especialmente ixazomibe oral
Talvez transplante autólogo de células-tronco
Possivelmente radioterapia em áreas sintomáticas específicas que não respondem à terapia sistêmica
Tratamento das complicações (anemia, hipercalcemia, insuficiência renal, infecções e lesões ósseas), sobretudo aquelas associadas com alto risco de fraturas
O tratamento do mieloma melhorou nas 2 últimas década, e o objetivo terapêutico é prolongar a sobrevida. A terapia envolve o tratamento direto das células malignas em pacientes sintomáticos ou naqueles com disfunção de órgão relacionada a mieloma (anemia, disfunção renal, hipercalcemia ou doença óssea).
Os fatores de risco que exigem tratamento rápido de mieloma entre pacientes que inicialmente manifestam disfunção de órgão incluem > 60% de plasmócitos na medula óssea, > 1 lesão na RM e níveis séricos de cadeias leves livres > 100 mg/L. Agora considera-se que esses pacientes têm mieloma ativo e exigem tratamento imediato, embora quase todos os ensaios clínicos randomizados do tratamento precoce desses pacientes ainda não tenham demonstrado melhora da sobrevida geral. Pacientes sem esses fatores de risco ou disfunção de órgão alvo provavelmente não se beneficiam do tratamento imediato, que quase sempre é mantido em suspenso até a ocorrência de sinais e sintomas ou complicações.
Tratamento de células malignas
Quimioterapia convencional no passado era o tratamento inicial do mieloma múltiplo, consistindo em melfalana oral e prednisona administradas em ciclos de 4 a 6 semanas por 8 a 12 ciclos com avaliação mensal da resposta. Entretanto, foram alcançados melhores resultados com a adição de um inibidor de proteassoma, como bortezomibe, carfilzomibe ou ixazomibe, ou com os imunomoduladores lenalidomida ou talidomida. Outros quimioterápicos, como a ciclofosfamida, a bendamustina, a doxorrubicina e seu análogo, a doxorrubicina peguilada lipossomal, também são mais eficazes quando combinados a um imunomodulador (talidomida, lenalidomidaou bortezomibe).
Estudos sugerem melhor sobrevida quando o tratamento inicial contém bortezomibe e lenalidomida com corticoides. Além disso, a adição do anticorpo monoclonal daratumumab ao bortezomibe e à dexametasona como parte do tratamento inicial parece melhorar os desfechos.
A resposta ao tratamento é indicada pela diminuição dos níveis de proteína M no sangue e na urina e pela diminuição dos níveis da cadeia leve livre existente no sangue, aumento dos eritrócitos e melhora da função renal em pacientes com insuficiência renal, e normalização dos níveis de cálcio entre aqueles que apresentam níveis elevados. A dor óssea e a fadiga também devem diminuir.
O transplante autólogo de células-tronco pode ser considerado para pacientes com funções cardíaca, hepática, pulmonar e renal adequadas, em particular para aqueles em que a doença é estável ou responde após vários cursos de quimioterapia convencional. Contudo, estudos sugerem que novas opções terapêuticas são muito eficazes e podem tornar a necessidade de transplante menos frequente ou completamente desnecessária.
O transplante de células-tronco alogênicas após quimioterapia não ablativa (p. ex., baixa dose de ciclofosfamida e fludarabina) ou baixa dose de radioterapia pode produzir sobrevida de 5 a 10 anos livre de mieloma em alguns pacientes. Contudo, o transplante alogênico de células-tronco com quimioterapia mieloablativa ou não mieloablativa permanece experimental devido à alta morbidade resultante da doença enxerto versus hospedeiro.
Tratamento de mieloma recidivado ou refratário
No mieloma recidivante ou refratário, pode-se utilizar combinações de um inibidor de proteassoma (bortezomibe, ixazomibe ou carfilzomibe) com um imunomodulador (talidomida, lenalidomida ou pomalidomide) e quimioterapia ou corticoides. Esses fármacos geralmente são combinados com outros fármacos eficazes que ainda não foram usados pelo paciente, embora os pacientes com remissão prolongada possam responder ao novo tratamento com o mesmo esquema que promoveu a remissão inicial. Os pacientes que não respondem a uma dada combinação de fármacos podem responder quando outro fármaco da mesma classe (p. ex., inibidores de proteassomas, imunomoduladores, quimioterápicos) for utilizado.
Anticorpos monoclonais direcionados às proteínas nas células do mieloma também podem ser altamente eficazes no mieloma recidivante ou refratário e incluem daratumumabe, isatuximabe e elotuzumabe. Esses anticorpos são mais eficazes quando combinados a lenalidomida ou pomalidomida e dexametasona. O daratumumabe também apresenta melhores resultados quando combinado com bortezomibe e dexametasona, e tanto daratumumabe como isatuximabe têm melhor eficácia do que carfilzomibe e dexametasona.
Os fármacos mais modernos que demonstraram ser eficazes incluem o selinexor, um inibidor seletivo da exportação nuclear (SINE), e o panobinostate, um inibidor da histona desacetilase (HDACi). Os fármacos mais modernos são especialmente eficazes quando combinados com outros fármacos ativos contra o mieloma. Dois tratamentos imunes eficazes que têm como alvo o antígeno de maturação de células B (BCMA) foram recém-disponibilizados. Esses fármacos são o conjugado anticorpo-fármaco belantamabe mafotodina e o primeiro tratamento celular para mieloma, a terapia de células CAR-T (receptor quimérico de antígeno de linfócitos T) idecabtageno vicleucelTerapia de manutenção
A terapia de manutenção tem sido tentada com fármacos não quimioterápicos, incluindo interferona-alfa, que prolonga a remissão, mas não melhora a sobrevida e seus significantes efeitos adversos associados. Seguindo um regime baseado na resposta dos corticoides, estes, sozinhos, são eficazes no tratamento de manutenção. Talidomida também pode ser eficaz como tratamento de manutenção, e estudos mostram que somente lenalidomida ou combinada com corticoides também é eficaz como tratamento de manutenção.
Entretanto, a neoplasia secundária ainda é uma preocupação entre os pacientes que receberam terapia a longo prazo com lenalidomida, especialmente após o transplante autólogo de células-tronco e deve-se ponderar o risco de aparecimento de neoplasias secundárias em relação à melhor sobrevida. Além disso, ixazomibe, um inibidor de proteassoma oral, é eficaz quando utilizado isoladamente em um contexto de manutenção. Ainda não se sabe se a combinação de ixazomibe com lenalidomida é mais eficaz nesse contexto. O papel dos anticorpos como terapia de manutenção ainda não foi definido.
Tratamento das complicações
Além de tratamento direto das células malignas, a terapia também deve ser direcionada para as complicações, que incluem
Anemia
Hipercalcemia
Hiperuricemia
Infecções
Insuficiência renal
Lesões ósseas
A Anemia pode ser tratada com eritropoetina recombinante (40.000 unidades 1 vez/semana, subcutânea) em pacientes cuja anemia não é aliviada adequadamente pela quimioterapia. Se a anemia produzir sintomas cardiovasculares ou sistêmicos significantes, transfusões de concentrados de eritrócitos são feitas. A troca plasmática é indicada se hiperviscosidade se desenvolver. Muitas vezes, os pacientes têm deficiência de ferro por razões não relacionadas ao mieloma e exigem ferro intravenoso. Em pacientes com anemia, deve-se medir periodicamente os níveis séricos de ferro, transferrina e ferritina para monitorar as reservas de ferro e também os níveis de vitamina B12. níveis
Tratar a hipercalcemia com salurese vigorosa, bisfosfonatos IV (preferencialmente ácido zoledrônico) após a reidratação e, algumas vezes, calcitonina ou prednisona. Também pode-se usar denosumabe para tratar hipercalcemia. Os pacientes devem evitar alimentos contendo cálcio, suplementos de cálcio e vitamina D.
A hiperuricemia pode ocorrer em alguns pacientes com alta carga tumoral e problemas metabólicos subjacentes. Mas a maioria dos pacientes não exige alopurinol. Indica-se alopurinol ou rasburicase para pacientes com altos níveis séricos de ácido úrico ou grande volume tumoral e alto risco de síndrome da lise tumoral com o tratamento.
Infecção é mais provável durante neutropenia induzida por quimioterapia. Além disso, a infecção pelo vírus herpes-zóster ocorre com mais frequência nos pacientes tratados com os fármacos mais novos contra o mieloma, especialmente bortezomib, carfilzomibe, ixazomibe, bem como os anticorpos monoclonais (daratumumabe, isatuximabe, elotuzumabe). Infecções bacterianas documentadas devem ser tratadas com antibiótico; no entanto, o uso profilático de antibióticos não é rotineiramente recomendado.
É indicado fazer profilaxia com antivirais (p. ex., aciclovir, vanganciclovir ou fanciclovir) para os pacientes que recebem um inibidor de proteassoma (bortezomibe, carfilzomibe ou ixazomibe) ou anticorpo monoclonal (daratumumabe, isatuximabe, elotuzumabe). Imunoglobulina profilática IV pode reduzir o risco de infecção, mas é geralmente reservada para pacientes com baixos níveis de imunoglobulina não envolvida e infecções recorrentes frequentes. Indicam-se vacina pneumocócica e vacina contra influenza para evitar infecções. Mas não se recomenda o uso de vacinas com microrganismos vivos para pacientes imunocomprometidos.
Contudo, a vacina recombinante contra o herpes-zóster mais moderna, diferentemente da antiga vacina feita com vírus vivo atenuado, pode ser administrada para prevenir o herpes-zóster.
O comprometimento renal muitas vezes pode ser melhorado com hidratação adequada. Mesmo pacientes com proteinúria de Bence Jones maciça prolongada (≥ 10 a 30 g/dia) podem ter a função renal intacta se mantiverem o débito urinário > 2.000 mL/dia. A desidratação combinada com contraste hiperosmolar intravenoso alto pode precipitar a insuficiência renal oligúrica aguda em pacientes com proteinúria de Bence Jones. A plasmaférese pode ser eficaz em alguns casos. Deve-se evitar fármacos nefrotóxicos.
Lesões esqueléticas requerem medidas de suporte. A manutenção de cálcio e vitamina D circulantes e suplementares ajuda a preservar a densidade óssea. Os níveis de vitamina D devem ser medidos no momento do diagnóstico e periodicamente e a dose de vitamina D deve ser ajustada de acordo com os resultados. Doses analgésicas e paliativas de radioterapia (18 a 24 gray) podem aliviar a dor óssea. Contudo, a radioterapia pode causar toxicidade significativa e, como ela suprime a médula óssea, prejudicar a capacidade de o paciente receber doses citotóxicas de quimioterapia sistêmica.
A maioria dos pacientes, especialmente aqueles com lesões líticas e osteoporose ou osteopenia generalizadas, deve também receber bisfosfonato IV (pamidronato ou ácido zoledrônico). Bisfosfonatos reduzem as complicações esqueléticas, diminuem a dor óssea e podem ter efeito antitumoral. Para pacientes com insuficiência renal potencialmente reversível decorrente de mieloma, mas não relacionada à hipercalcemia ou com reações à infusão contínuas após infusão de bisfosfonato, uma opção é o denosumabe mensal (administrado por via subcutânea) que, contrariamente aos bisfosfonatos, não é eliminado pelos rins e não causa reações à infusão. Tanto os bisfosfonatos como o denosumabe podem causar, raramente, osteonecrose da mandíbula. Manter uma saúde bucal excelente e evitar explantes e implantes dentários são importantes para minimizar o risco dessa complicação.
Pontos-chave
Malignidade dos plasmócitos produz imunoglobulina monoclonal que invade e destrói os ossos.
Plasmocitomas e secreção de citocinas em expansão causam múltiplas lesões osteolíticas discretas (geralmente na pelve, coluna vertebral, arcos costais e crânio) e osteoporose difusa; dor, fraturas e hipercalcemia são comuns.
Anemia e insuficiência renal são comuns.
Ocorre amiloidose em cerca de 10%, tipicamente nos pacientes que produzem excesso de cadeias leves lambda.
Realizar eletroforese da proteína no soro e na urina seguida de imunofixação, imunoglobulina quantitativa e medição das cadeias leves livres no soro.
Fazer aspirado e biópsia da medula óssea
Deve-se tratar os pacientes sintomáticos e aqueles com disfunção de órgãos tratados com terapia medicamentosa, que pode incluir corticoides, quimioterápicos, inibidores de proteassoma, agentes imunomoduladores, anticorpos monoclonais, inibidores seletivos da exportação nuclear, inibidores de histona deacetilase, e imunoterapias celulares e baseadas em anticorpos direcionadas para antígenos de maturação de células B.
O transplante de células-tronco é uma opção para alguns pacientes, mas opções de tratamento mais recentes e altamente eficazes podem torná-lo desnecessário em outros.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos.
Bal S, Giri S, Godby KN, Costa LJ: New regimens and directions in the management of newly diagnosed multiple myeloma. Am J Hematol 96:367–378, 2021.
Gulla A, Anderson KC: Multiple myeloma: the (r)evolution of current therapy and a glance into the future. Haematologica 105:2358–2367, 2020.
Cook G, Morris CTCM: Evolution or revolution in multiple myeloma therapy and the role of the UK. Brit J Haematol 191:542–551, 2020.
Premkumar V, Bhutani D, Lentzsch S: Modern treatments and future directions for relapsed/refractory multiple myeloma patients. Clinical Lymphoma Myeloma Leuk20(11):736–743, 2020.
Por
James R. Berenson , MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research
Avaliado clinicamente out 2021 | modificado nov 2021
