Novas diretrizes da Endocrine Society recomendam limitar a suplementação de vitamina D em grupos de risco específicos e orientam não solicitar a dosagem sérica de 25-hidroxivitamina D de forma rotineira em indivíduos saudáveis.
O documento, baseado em evidências, foi apresentado em 3 de junho de 2024 na Reunião Anual da Endocrine Society e publicado nesta mesma data no periódico Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Segundo as novas diretrizes, as seguintes populações podem se beneficiar da suplementação de vitamina D:
crianças e adolescentes de 1 a 18 anos, para prevenir o raquitismo e potencialmente reduzir o risco de infecções do trato respiratório;
gestantes, a fim de diminuir o risco de complicações maternas, fetais ou neonatais;
idosos com mais de 75 anos, com o objetivo de reduzir o risco de morte;
adultos com pré-diabetes, visando diminuir o risco de diabetes tipo 2.
Nesses grupos, a recomendação é realizar uma suplementação empírica diária (e não intermitente) de vitamina D em uma dosagem superior à indicada em 2011 pela National Academy of Medicine (NAM), sendo recomendados 600 UI/dia para pacientes com idade entre 1 e 70 anos e 800 UI/dia para aqueles com mais de 70 anos. O documento reconhece que a dose ideal nessas populações ainda não é conhecida, mas traz os intervalos de dose utilizados nos estudos que fundamentaram as recomendações.
Por outro lado, as diretrizes desaconselham a suplementação de vitamina D além da ingestão diária recomendada na maioria dos adultos saudáveis com menos de 75 anos e não recomendam a dosagem sérica dos níveis de vitamina D na população geral, inclusive em pacientes com obesidade ou pele mais escura.
Um dos autores do documento, o Dr. Anastassios G. Pittas, professor de medicina na Tufts University School of Medicine, nos EUA, disse ao Medscape: "Essas diretrizes se referem a pessoas saudáveis, sem indicação clara de [suplementação de] vitamina D — como é o caso de pacientes com osteoporose estabelecida. As recomendações não foram pensadas para esse tipo de indivíduo".
O Dr. Anastassios também apontou que “não existe uma única pergunta e uma única resposta sobre o papel da vitamina D na saúde e na doença, que é o que as pessoas muitas vezes querem saber. Existem muitas perguntas, e não temos respostas para todas elas".
A presidente do painel no qual as diretrizes foram apresentadas, Dra. Marie B. Demay, médica e professora de medicina na Harvard Medical School, nos EUA, disse ao Medscape que, de fato, a discussão foi limitada pela falta de evidências provenientes de estudos clínicos randomizados para responder a diversas questões importantes. "Existe uma escassez de dados sobre a definição de quais seriam os níveis ideais e a ingestão ideal de vitamina D para prevenir doenças específicas. Na verdade, o que realmente precisamos é de estudos em grande escala e biomarcadores para que possamos prever o desfecho das doenças antes que elas ocorram."
No geral, segundo a Dra. Marie, "a recomendação é que a população siga as ingestões diárias recomendadas [conforme as orientações da NAM], e existem certos grupos que provavelmente se beneficiarão com níveis de ingestão superiores [aos recomendados]".
Solicitado a comentar, o moderador da sessão, Dr. Clifford J. Rosen, médico, diretor de pesquisa clínica e translacional e cientista sênior ligado ao Maine Medical Center Research Institute, nos EUA, observou que o rastreamento dos níveis de vitamina D é bastante comum na prática clínica, mas a recomendação de evitar essa prática faz sentido.
“Quando os médicos solicitam a dosagem da vitamina D, eles são forçados a tomar uma decisão sobre o que fazer com os resultados, e é aí que surgem as questões sobre os níveis [ideais], que é um grande problema. Portanto, o que as diretrizes estão dizendo é: não faça o rastreamento. Na verdade, a orientação vai direto ao ponto central desse tema, pois não temos dados que indiquem que o rastreamento leve à melhora da qualidade de vida [dos pacientes]. É provável que a realização de dosagens de rotina não valha a pena em nenhuma faixa etária."
O Dr. Clifford, que foi um dos autores do documento de 2011 publicado pela NAM sobre os valores de referência para ingestão diária de vitamina D, disse que, desde então, surgiram novos dados sobre o papel do nutriente na mortalidade em idosos com mais de 75 anos, o benefício em crianças no que diz respeito a doenças respiratórias e o potencial benefício na gestação. "Por outro lado, acho que estamos abordando muitas das mesmas coisas sobre as quais conversamos desde que participei do painel da NAM há 15 anos. Mas considero que o nível de evidências e rigor com que os autores elaboram esse documento é realmente impressionante."
Todavia, o Dr. Simeon I. Taylor, médico e professor de medicina vinculado à University of Maryland, nos EUA, se mostrou decepcionado pelo fato de as diretrizes se limitarem a indivíduos saudáveis. "Embora reconheçam os desafios no manejo dos níveis de vitamina D em pacientes com diversas doenças, [como] doença renal crônica ou doença inflamatória intestinal, as novas diretrizes não trazem orientações suficientes para os médicos sobre como tratar pacientes com quadros complexos."
Além disso, o Dr. Simeon disse que as diretrizes “não consideram explicitamente a literatura científica que sugere que estratégias alternativas de avaliação laboratorial poderiam fornecer informações mais relevantes sobre o status da vitamina D. Assim, como a variação nos níveis de globulina de ligação à tiroxina convenceu os endocrinologistas a não confiar na dosagem da tiroxina total, a variação interindividual nos níveis da proteína de ligação à vitamina D deve ser considerada ao interpretar as dosagens dos níveis totais de 25-hidroxivitamina D. Nesse caso, teria sido útil considerar explicitamente o possível valor em dosar os níveis de vitamina D não associada à proteína de ligação”.
O Dr. Simeon também trouxe a mesma questão levantada por um membro da plateia durante uma sessão de perguntas e respostas sobre pacientes com osteoporose ou osteopenia. "O valor e a utilidade das novas diretrizes seriam grandemente reforçados ao fornecer orientações sobre como abordar esse grande e importante grupo de indivíduos."
Ele acrescentou que o documento tem “vários pontos fortes, dentre eles o fato de reconhecer as principais limitações da qualidade das evidências relevantes derivadas de ensaios clínicos”.
Em um comentário que acompanha a publicação das novas orientações, os autores das diretrizes analisaram questões relacionadas a pigmentação cutânea e raça no que diz respeito ao metabolismo da vitamina D. Eles escreveram:
Segundo o painel de especialistas responsável pelas diretrizes, não existe nenhum ensaio clínico randomizado que tenha avaliado diretamente desfechos importantes relacionados à vitamina D com base na pigmentação da pele, embora a raça e a etnia frequentemente tenham sido usadas na literatura como indicadores indiretos para a pigmentação da pele.
Nas suas deliberações, os membros do painel e alguns líderes da Endocrine Society ressaltaram a necessidade fundamental de distinguir entre a pigmentação da pele como uma variável biológica e a raça/etnia como construções socialmente determinadas. Essa diferenciação é vital para maximizar o rigor científico e, portanto, a validade das recomendações resultantes.
O Dr. Anastassios G. Pittas e a Dra. Marie B. Demay informaram não ter conflitos de interesses relevantes à elaboração das diretrizes. O Dr. Clifford J. Rosen informou não ter conflitos de interesses. O Dr. Simeon I. Taylor informou atuar como consultor para a Ionis Pharmaceuticals.
Este conteúdo foi traduzido do Medscape
