Obstrução Intestinal: principais causas, fisiopatologia, diagnóstico, manejo e tratamento

Introdução

A obstrução intestinal é uma condição que impede o trânsito adequado do conteúdo do intestino, podendo afetar tanto o intestino delgado quanto o grosso. Ela representa uma urgência médica que exige diagnóstico rápido e tratamento apropriado para prevenir complicações graves, como isquemia e necrose intestinal. A seguir, será apresentada uma abordagem detalhada sobre as principais causas, fisiopatologia, diagnóstico, manejo e tratamento da obstrução intestinal, com base nas mais recentes diretrizes e protocolos médicos.

Etiologia

As causas mais comuns de obstrução intestinal variam de acordo com o segmento acometido:

- Aderências pós-operatórias (80%): São a causa mais comum de obstrução de intestino delgado, resultantes de cicatrização anômala após cirurgias abdominais.

- Câncer de cólon (60%): Principal causa de obstrução intestinal baixa, particularmente em indivíduos com histórico de neoplasia colorretal.

- Hérnias (20%): Obstruções associadas a encarceramento ou estrangulamento de alças intestinais, mais comuns em regiões inguinais.

Classificação da Obstrução Intestinal

A obstrução intestinal pode ser classificada de várias maneiras, facilitando seu diagnóstico e tratamento.

1. Grau Obstrutivo:

   - Completa: O fluxo intestinal está completamente bloqueado.

   - Suboclusão: Bloqueio parcial, permitindo passagem parcial de conteúdo.

   - Alça Fechada: Quando ocorre bloqueio tanto à montante quanto à jusante do segmento intestinal, favorecendo isquemia rápida.

2. Perfusão Sanguínea:

   - Simples: O fluxo sanguíneo permanece intacto.

   - Estrangulada: Há comprometimento da perfusão arterial ou venosa, aumentando o risco de isquemia e necrose.

3. Comprometimento Parietal:

   - Extraparietal: Causas fora da parede intestinal, como aderências.

   - Intraparietal: Doenças que afetam diretamente a parede intestinal, como a Doença de Crohn.

   - Intraluminal: Obstrução causada por corpos estranhos dentro do intestino.

4. Etiologia:

   - Mecânica: Obstrução causada por aderências, hérnias, neoplasias ou corpos estranhos.

   - Funcional: Quando há falha na motilidade intestinal, como no íleo adinâmico pós-operatório.

   - Vascular: Trombose arterial mesentérica, uma das causas mais graves, com alta taxa de mortalidade.

Fisiopatologia

A obstrução intestinal provoca uma série de alterações fisiológicas no organismo, que dependem da localização, duração e grau de obstrução. O acúmulo de gás e líquido nas alças intestinais distendidas leva à compressão dos vasos sanguíneos, o que pode culminar em isquemia e necrose do segmento afetado. Adicionalmente, a translocação bacteriana e a permeabilidade aumentada da parede intestinal favorecem a infecção e sepse.

Manifestações Clínicas

Os principais sinais e sintomas de obstrução intestinal incluem:

1. Dor abdominal em cólica: Geralmente intermitente e localizada na linha média, dependendo da região afetada.

2. Náuseas e vômitos: Vômitos fecaloides são típicos de obstrução alta.

3. Distensão abdominal: Mais pronunciada em obstrução baixa.

4. Obstipação intestinal: Ausência de evacuações e eliminação de gases.

Diagnóstico

O diagnóstico de obstrução intestinal baseia-se na combinação de achados clínicos e exames de imagem.

- Toque retal: Útil para identificar fecalomas ou tumores de reto baixo.

- Tomografia computadorizada (TC): É o exame padrão-ouro, com sensibilidade de 90%. A TC permite a visualização precisa do local da obstrução, presença de isquemia e complicações como perfuração.

- Exames endoscópicos: Podem ser úteis tanto no diagnóstico quanto no tratamento de algumas causas de obstrução, como no volvo de sigmoide.

Tratamento

O tratamento da obstrução intestinal depende da causa subjacente, localização e gravidade do quadro.

1. Medidas Iniciais:

   - Dieta zero: Para evitar estímulo intestinal.

   - Sonda nasogástrica: Para descompressão gástrica e alívio dos sintomas.

   - Hidratação intravenosa: Para correção de desidratação e distúrbios eletrolíticos.

   - Antibióticos de amplo espectro: Cobertura para bactérias gram-negativas e anaeróbios, especialmente em obstruções estranguladas.

2. Intervenção Cirúrgica:

   - Indicada nos casos de obstrução completa, isquemia intestinal ou falha no tratamento clínico. Dependendo da causa, pode ser realizada laparotomia com ressecção do segmento isquêmico, desobstrução por aderências ou hernioplastia.

   - Procedimentos endoscópicos: Para casos como volvo de sigmoide, a endoscopia pode ser terapêutica, resolvendo a obstrução sem necessidade de cirurgia.

Complicações

As complicações mais graves da obstrução intestinal incluem:

- Isquemia e necrose intestinal: Necessitam de intervenção cirúrgica de emergência.

- Perfuração intestinal: Pode levar à peritonite e sepse.

- Síndrome de Ogilvie: Pseudo-obstrução colônica aguda, comum em pacientes críticos, com risco de ruptura do ceco.

Prognóstico

O prognóstico da obstrução intestinal depende da causa subjacente, rapidez no diagnóstico e tratamento adequado. O íleo vascular, por exemplo, possui prognóstico muito reservado, com taxas de mortalidade em torno de 90%. Já obstruções por aderências ou volvo de sigmoide tendem a ter melhores resultados quando tratadas precocemente.

Pontos Importantes

- Aderências pós-operatórias são a principal causa de obstrução do intestino delgado.

- O câncer de cólon é a principal causa de obstrução intestinal baixa.

- A TC é o exame de escolha para diagnóstico de obstrução intestinal.

- O manejo inicial inclui descompressão gástrica, hidratação e antibióticos.

- O tratamento cirúrgico é indicado em casos de isquemia, necrose ou falha no tratamento conservador.

Referências

- R. Brunicardi, F. Andersen, T. M. Billiar, D. Dunn, J. G. Hunter. Schwartz's Principles of Surgery, 11th Edition, 2019.

- Guidelines for the Management of Small Bowel Obstruction, American College of Surgeons, 2022.

- World Journal of Surgery, “Obstructive Bowel Disorders: Diagnosis and Treatment,” 2020.