Pancreatite Crônica e Neoplasias do Pâncreas

Introdução

O pâncreas possui funções endócrinas e exócrinas fundamentais para a homeostase corporal. A Pancreatite Crônica (PC) e as Neoplasias Pancreáticas são condições associadas à inflamação crônica e a processos malignos que comprometem o parênquima pancreático. Este capítulo explora o diagnóstico, fisiopatologia, tratamento e prognóstico dessas condições.

Anatomia e Funções do Pâncreas

O pâncreas é responsável por funções endócrinas e exócrinas:

- Função endócrina: realizada pelas células das ilhotas de Langerhans, que incluem:

  - Células beta: secretam insulina.

  - Células alfa: produzem glucagon.

  - Células PP: liberam peptídeo pancreático.

  - Células D: produzem somatostatina.

- Função exócrina: realizada pelos ácinos pancreáticos, que produzem o suco pancreático. Este contém enzimas digestivas essenciais (tripsinogênio, amilase, lipase e protease), que auxiliam na digestão de proteínas, carboidratos e lipídeos.

Pancreatite Crônica

Epidemiologia

A pancreatite crônica afeta predominantemente homens, sendo que 70% dos casos estão relacionados ao consumo excessivo de álcool. Apenas 10% dos etilistas pesados desenvolvem a doença, sugerindo fatores predisponentes adicionais, como predisposição genética e fatores ambientais.

Etiologia e Fisiopatologia

A etiologia da pancreatite crônica pode ser memorizada pelo mnemônico TIGARO:

- Tóxico: álcool, hipercalcemia, hipertrigliceridemia.

- Idiopático: formas tropicais ou calcificantes.

- Genético: mutações em genes como PRSS1 e SPINK1, associadas à pancreatite hereditária.

- Autoimune: ativação de linfócitos contra o tecido pancreático.

- Recorrente: episódios repetidos de pancreatite aguda.

- Obstrutiva: estenoses, neoplasias ou pâncreas divisum.

A fisiopatologia da pancreatite crônica envolve inflamação contínua, que leva à fibrose interlobular e substituição do tecido acinar por tecido fibroso, com comprometimento do ducto pancreático.

Diagnóstico Precoce com Ecoendoscopia

A ecoendoscopia (EUS) é uma ferramenta importante no diagnóstico precoce da pancreatite crônica, especialmente nos estágios iniciais da doença, pois permite a observação detalhada do parênquima e ductos pancreáticos. Além disso, a elastografia por EUS tem sido explorada para medir a rigidez do pâncreas e diagnosticar a doença em estágios iniciais.

Quadro Clínico

A tríade clássica da pancreatite crônica inclui:

1. Dor abdominal: geralmente em epigástrio, irradiando para o dorso, com características de dor em "cinturão".

2. Insuficiência exócrina: caracterizada por esteatorreia (fezes gordurosas).

3. Insuficiência endócrina: com desenvolvimento de diabetes mellitus.

A dor é frequentemente exacerbada pela ingestão de alimentos gordurosos e álcool.

Diagnóstico

Os testes diagnósticos para pancreatite crônica incluem:

- Testes de função: glicemia de jejum, hemoglobina glicada, elastase fecal.

- Testes de imagem: tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e ecoendoscopia são recomendados para a visualização de alterações estruturais no pâncreas.

Testes Genéticos

Testes genéticos para mutações como PRSS1 e SPINK1 são recomendados em pacientes jovens com pancreatite crônica idiopática ou com histórico familiar de pancreatite. Isso permite a identificação de pacientes com pancreatite hereditária, que têm maior risco de desenvolver neoplasias pancreáticas.

Tratamento

O tratamento da pancreatite crônica inclui:

- Medidas gerais: cessação do consumo de álcool e tabagismo, além de orientações dietéticas, como redução de gorduras.

- Controle da dor: com analgésicos simples e opioides. Antidepressivos tricíclicos também podem ser usados como coanalgésicos para dor neuropática.

- Reposição enzimática pancreática: para melhorar a digestão e reduzir a dor causada pela pressão intraductal elevada.

Terapia Endoscópica e Cirúrgica

Nos casos de obstrução ductal ou complicações, a terapia endoscópica (litotripsia ou esfincterotomia) pode ser realizada. Casos refratários podem necessitar de intervenções cirúrgicas, como a pancreaticojejunostomia, que drena o ducto pancreático para o jejuno, ou a cirurgia de Whipple para ressecções pancreáticas.

Complicações

As principais complicações incluem:

- Pseudocistos pancreáticos: que podem comprimir estruturas adjacentes e requerem drenagem cirúrgica ou endoscópica.

- Obstrução duodenal ou biliar: causada pela fibrose ou pseudocistos, necessitando de descompressão cirúrgica.

- Neoplasia pancreática: a pancreatite crônica aumenta o risco de desenvolvimento de câncer pancreático.

Sarcopenia e Deficiência Nutricional

A insuficiência pancreática exócrina pode causar sarcopenia (perda de massa muscular), devido à má absorção de lipídeos e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), o que afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Neoplasias do Pâncreas

Epidemiologia

As neoplasias pancreáticas mais comuns são os adenocarcinomas ductais, responsáveis por altas taxas de mortalidade. Os principais fatores de risco incluem:

- Tabagismo: um fator de risco importante para o câncer de pâncreas.

- Histórico de pancreatite crônica: aumenta o risco de malignidade.

- Predisposição genética: mutações nos genes BRCA2 e PRSS1 estão associadas a um risco elevado de neoplasia pancreática.

Quadro Clínico

Os sintomas incluem:

- Icterícia: devido à obstrução do ducto biliar por tumores na cabeça do pâncreas.

- Perda de peso: presente em estágios avançados.

- Dor abdominal: que pode simular a dor da pancreatite crônica.

Diagnóstico

O diagnóstico das neoplasias pancreáticas é feito por exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A ecoendoscopia com biópsia é fundamental para o diagnóstico histológico.

Tratamento

O tratamento inclui:

- Cirurgia: como a cirurgia de Whipple, indicada para casos localizados.

- Quimioterapia: utilizada para tumores irressecáveis ou metastáticos.

- Terapia paliativa: para controle de sintomas em estágios avançados.

Prognóstico

O prognóstico das neoplasias pancreáticas é reservado, com baixa sobrevida em 5 anos. No entanto, a ressecção cirúrgica precoce oferece melhores chances de cura.

Pontos Importantes

- A pancreatite crônica é associada ao consumo excessivo de álcool em 70% dos casos.

- O uso de ecoendoscopia e testes genéticos são recomendados para diagnóstico precoce.

- A terapia de reposição enzimática e o controle da dor são pilares no manejo clínico.

- Pacientes com pancreatite crônica têm risco aumentado de desenvolver neoplasia pancreática.

Referências

- American College of Gastroenterology Clinical Guidelines on Chronic Pancreatitis, 2021.

- Pancreatic Cancer Action Network Clinical Updates, 2022.

- International Association of Pancreatology Guidelines, 2023.

- Consenso Brasileiro sobre Pancreatite Crônica, 2021.