Clystenes Odyr Soares Silva
Professor na Universidade Federal de São Paulo
I - INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma doença infecciosa, causada por diversos germes, principalmente vírus, bactérias, fungos e, eventualmente, parasitas. O termo PAC refere-se à infecção adquirida fora do ambiente hospitalar ou até 48 horas após a internação.
É uma enfermidade muito frequente que acomete o ser humano, principalmente nos primeiros anos de vida e idosos com mais de 65 anos. Este fato decorre porque, nos extremos da vida, o sistema imunológico não está plenamente eficaz na sua capacidade de impedir a proliferação dos microrganismos que chegam aos pulmões.
No Brasil, a PAC é uma das principais causas de internação (cerca de 600,000/ano) segundo o DATASUS.
A PAC representa a terceira ou quarta causa de morte de um modo geral e a primeira decorrente de doença infecciosa. Ela acomete de 3 a 5 a cada 1,000 pessoas por ano, mas nos idosos este índice pode aumentar em até 10 vezes. A mortalidade em idosos com mais de 65 anos pode chegar a 30%, porém, nos pacientes que internam em unidade de terapia intensiva (UTI) essa taxa pode chegar a 50%. Cerca de 10% dos pacientes hospitalizados com PAC necessitam internação em UTI.
O número absoluto de mortes decorrentes da PAC no Brasil cresceu devido ao aumento populacional e a maior longevidade. Entretanto, ocorreu queda de 25,5% no índice mortalidade por PAC no período compreendido entre 1990 e 2015. A melhora nas condições socioeconômicas, o maior acesso aos serviços de saúde, a disponibilidade de antibióticos e vacinação anti-influenza e antipneumocócica explicam, em parte, a redução das taxas de mortalidade em nosso meio.
Um aspecto relevante é o risco de morte após a recuperação da infecção aguda. A PAC é um processo inflamatório que não é apenas restrito ao pulmão e traz consequências não apenas na fase inicial, mas também, tardiamente, acarretando complicações de longo prazo. Diversas evidências sugerem que essas complicações são mais frequentes do que em outras enfermidades. Estas complicações decorrem do fato do processo inflamatório persistir após a fase aguda da infecção, de tal modo que os níveis de Interleucinas 6 e 10 podem permanecer elevados por longo período de tempo.
O índice de mortalidade, observado entre pacientes com PAC grave que sobrevivem ao evento inicial, pode ser até 50 % nos próximos cinco anos. Porém, o impacto maior é no primeiro ano, onde a taxa de mortalidade pode aumentar 40%. Quanto maior o período de internação para se adquirir a estabilidade clínica, maior o risco de eventos adversos e morte após a alta hospitalar.
II – APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O paciente com PAC apresenta sintomas agudos de infecção do trato respiratório inferior, tais como febre, tosse seca ou produtiva, dor torácica ventilatório dependente, astenia, mal-estar geral e, eventualmente, catarro com sangue ou hemoptise. Nos idosos, o quadro clínico pode ser diferente. Geralmente, o início é mais lento e associado com distúrbios mentais e da marcha. A febre costuma não ser muito elevada. É comum o surgimento de desidratação, taquipneia e descompensação de doença associada como insuficiência cardíaca ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Múltiplas comorbidades, uso de vários medicamentos, fragilidade física, sarcopenia, desnutrição, imunossenescência com comprometimento na imunidade inata e adquirida são fatores que contribuem para maior incidência de PAC com elevado risco de morte em indivíduos idosos.
III - FATORES DE RISCO
Diversos fatores correlacionam-se com maior risco de PAC, entre eles:
1 – Idade:
1.a - ≤ 3 anos por conta de imaturidade do sistema imunológico.
1.b - ≥ 65 anos devido a imunossenescência.
2 – Fatores do hospedeiro:
2.a – Imunocompetentes
Doença cardíaca crônica, DPOC, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, doença hepática crônica, vazamento de líquido cefalorraquidiano.
2.b – Imunocomprometidos
Infecção pelo HIV, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, câncer sólido ou hematológico, transplante de órgãos sólidos, doenças autoimunes, terapia imunossupressora, uso de corticosteroides, imunodeficiências primárias.
3 – Fatores ambientais
Infecção respiratória viral anterior por vírus influenza, adenovírus, coronavírus etc. Residência em instituições como casas de repouso para idosos.
4 – Fatores comportamentais
Tabagismo, etilismo, uso de medicamentos tais como inibidores de bomba de próton, corticoide inalatório e inaloterapia de um modo geral.
IV - ETIOLOGIA
A bactéria mais comum como agente etiológico da PAC é o Streptococcus pneumoniae, sendo responsável por cerca de 50 % dos casos. Entretanto, esse cenário vem mudando em decorrência do uso de vacinas antipneumocócicas. Outras bactérias também são comuns e incluem Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidea pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, outros germes Gram negativos e Legionella.
Os vírus frequentemente são causadores de PAC, entre eles incluem-se o vírus influenza, coronavírus (SARS-COV-2), vírus sincicial respiratório, adenovírus e parainfluenza vírus. É preciso salientar que germes não habituais fazem parte da etiologia da PAC em pacientes imunocomprometidos.
Estima-se que em cerca de 25% a 30% dos casos de PAC ocorre participação de mais de um germe, sendo que o vírus influenza pode anteceder e facilitar a ação de agentes bacterianos tais como, S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae. Quando a PAC decorre de infecção mista (vírus e bactérias) o quadro clínico é mais grave, com maior risco de complicações e de morte. É relevante citar que três agentes infecciosos, Pseudomonas aeruginosa, Enterobactéria e S. aureus resistentes à meticilina (MRSA) constituem um grupo chamado PES (P. aeruginosa, Enterobactérias e S. aureus meticilina resistente). No caso de infecção por esses germes, que têm elevada resistência aos antimicrobianos, a mortalidade é mais elevada.
V - ESCORES DE GRAVIDADE
A avaliação da gravidade do paciente com PAC é extremamente importante na medida que permite estimar o risco de morte, definir o local de tratamento (ambulatório, enfermaria ou UTI), bem como escolher o esquema dos antibióticos. Os sistemas de escores mais aplicados na rotina diária são:
1. CURB-65 (do inglês “Confusion” Urea, Respiratory rate, Blood pressure, idade 65 anos). Portanto, é um acrônimo de um dos escores mais práticos e utilizados. Inclui somente cinco parâmetros. C = confusão mental, U = ureia elevada (> 50 mg/dl); frequência respiratória ≥ 30 rpm; B = pressão arterial sistólica ≤ 90mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos. Cada um dos cinco critérios recebe um ponto e o escore, portanto, varia de 1 a 5. A mortalidade é proporcional à pontuação obtida. Diversos estudos validaram o teste, mesmo quando não se dispõe da dosagem da ureia, podendo constar os demais itens, ou seja, CRB-65. Esse escore orienta o médico quanto ao local mais adequado de tratamento do paciente (Figura1).
2. PSI. Do inglês Pneumonia Severity Index. O PSI é mais complexo e identifica principalmente os pacientes de baixo risco no qual o tratamento ambulatorial é o mais adequado. É estruturado em duas etapas, sendo que a primeira avalia dados demográficos, história e exame físico. Caso nenhum item seja incluído, passa-se para a segunda fase de análise que considera dados laboratoriais e radiológicos. O paciente é incluído em uma das cinco classes que identifica o risco de mortalidade e sugere o local de tratamento. A aplicabilidade do PSI na rotina diária é limitada devido a necessidade de exames complementares, entretanto, é muito utilizada em estudos de pesquisa clínica (Figura 2).
3. PES. É utilizado para identificar a etiologia da PAC relacionada com os seguintes germes (Figura 3)
1 – P (P. aeruginosa).
2 – E (Enterobactérias de espectro estendido para betalactamase positiva - ESBL).
3 – S (S, aureus meticilina resistente MRSA). (Figura3)
Em relação ao PES os fatores de risco analisados incluem:
· Idade ≥ 65 anos (2 pontos).
· Sexo masculino (1 ponto).
· Uso prévio de antibiótico (ATB) (2 pontos).
· Doença respiratória crônica, DPOC e bronquiectasia (2 pontos).
· Doença renal (3 pontos).
· Estado mental alterado (2 pontos).
· Temperatura ≥ 37,8 ° C (-1 ponto).
4. ESCORES PARA INTERNAÇÃO EM UTI
A PAC grave tem potencial elevado de deterioração do quadro clínico, com necessidade de tratamento em UTI e, por consequência, risco de morte.
A – Critérios de Ewig.
Indica internação em UTI pela presença de dois entre três critérios menores (pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg, doença multilobar, PaO2/FIO2 ≤ 250) ou um entre dois critérios maiores (necessidade de ventilação mecânica ou choque séptico).
VI - INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
A identificação do agente etiológico pode ajudar na escolha do ATB e diminuir o risco de resistência e problemas de diarreia associada ao Clostridium difficile. Também serve para o conhecimento epidemiológico dos germes mais prevalentes ao longo do tempo em determinadas regiões. Apesar dos métodos de diagnóstico disponíveis, a identificação microbiológica não atinge 50% dos casos.
A. Hemocultura é recomendável para pacientes internados com PAC moderada e grave, preferencialmente antes do início do ATB. A positividade da hemocultura é cerca de 10 a 15%. Apesar da baixa sensibilidade, a especificidade é de 100%.
B. Cultura do escarro é útil nos pacientes que apresentam falha do tratamento com ATB empírico ou naqueles internados com PAC moderada ou grave com expectoração purulenta que não tenham recebido ATB previamente. Recomenda-se também examinar o escarro quando há suspeita de tuberculose (TB).
C. Líquido pleural: O exame deve ser feito quando a evolução com o tratamento é desfavorável e existe suspeita de empiema ou derrame pleural associado a outra infecção como TB ou neoplasia.
D. Pesquisa de antígeno urinário para Pneumococo é recomendada para todos os pacientes com PAC moderada ou grave. A sensibilidade é 100% e a especificidade é de 60 a 90% para doença pneumocócica invasiva.
E. A pesquisa de antígeno urinário para Legionella é recomendada para todos os pacientes com fatores de risco (idade avançada, sexo masculino, câncer pulmonar, doença pulmonar crônica, diabetes, tabagismo, HIV, imunossupressão, transplantes) e para todos os pacientes com PAC durante surtos. A sensibilidade é de 70 - 80% e a especificidade > que 95% para o sorotipo 1.
F. Reação de polimerase em cadeia (PCR) pode ser útil na investigação de vírus e patógenos atípicos. O PCR no catarro, swab da faringe ou no lavado broncoalveolar pode identificar o Micoplasma como também Chlamydophila que causa a psitacose.
As recomendações para aplicação de testes moleculares incluem:
1. Teste rápido para vírus influenza.
2. Teste molecular rápido para Mycobacteria tuberculosis.
3. Teste rápido para vírus respiratórios.
4. Teste rápido para germes atípicos (M. pneumoniae, Clamidea, Legionella e Bordatella pertussis).
G. Indica-se broncoscopia para coleta de forma invasiva de aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes graves submetidos à ventilação mecânica, naqueles que não responderam ao tratamento inicial, quando se suspeita de agentes etiológicos menos comuns ou para fazer o diagnóstico diferencial com doença pulmonar de natureza não infecciosa, tais como: tumores, vasculites ou doença intersticial. Em casos específicos pode-se fazer teste de galactomanana e 1-3 beta-glucana para pesquisa de fungos.
VII - EXAMES DE IMAGEM
A. Radiografia do tórax (RT)
A radiografia do tórax deve ser realizada nas incidências póstero-anterior e perfil. Permite identificar o comprometimento pulmonar mostrando a extensão das lesões, a presença de complicações (derrame pleural, pneumotórax, abscesso) e, em alguns casos, fazer o diagnóstico diferencial. Em situações onde a radiografia não pode ser realizada a anamnese e o exame físico permitem ao médico o diagnóstico de PAC e, por conseguinte, iniciar o tratamento empírico com ATB. A realização da RT é imprescindível nos pacientes hospitalizados.
B. Ultrassonografia do tórax (UST)
A UST permite identificar consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na linha pleural. A UST tem melhor sensibilidade e acurácia do que a RT na detecção de lesões parenquimatosas. A especificidade para consolidações é 100%, enquanto a RT tem 94% de sensibilidade. É adequada para gestantes e para pacientes restritos ao leito. Em caso de derrame pleural, além da identificação e do volume permite a visualização de loculações, o que orienta para o local da punção do derrame pleural.
C-Tomografia computadorizada do tórax (TCT)
Apesar do custo elevado e exposição à dose aumentada de radiação é um exame que pode superar as limitações da RT ou da UST, o que ocorre em pacientes obesos, imunossuprimidos e quando existem alterações radiológicas prévias. A TCT também está indicada na suspeita de infecções fúngicas e quando se suspeita de outras doenças como tromboembolismo, neoplasia e TB. A TCT permite fazer o diagnóstico em pacientes com RT normal e também esclarecer dúvidas de imagens de opacidades vistas na RT, que podem não ser identificadas na TCT.
VIII - DESTAQUES DA DIRETRIZ DA “AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) AND INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA (IDSA) (2019)
INVESTIGAÇÃO MICROBIOLÓGICA
1 – Não se recomenda fazer coloração pelo GRAM e cultura do escarro em pacientes tratados no ambulatório. Deve-se fazer exame de escarro antes do início do tratamento em pacientes que estejam entubados ou sejam empiricamente tratados para MRSA ou P. aeruginosa ou previamente infectados com esses germes.
2 – Não se recomenda realizar hemocultura de rotina em pacientes hospitalizados. Deve-se realizar hemocultura antes do tratamento em adultos hospitalizados com PAC, que estejam com quadro clínico grave ou sendo tratados empiricamente para MRSA ou P. aeruginosa ou que tenham sido previamente infectados por esses germes, especialmente, associado com infecção do trato respiratório inferior, como também, nos pacientes que foram hospitalizados e receberam antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
3 – Não se recomenda, rotineiramente, realizar teste de antígeno urinário para pneumococos em pacientes internados, exceto, quando o quadro clínico estiver grave. Também não está indicado realizar teste de antígeno urinário para Legionella, exceto, quando fatos epidemiológicos, tais como surtos de Legionella ou viagem recente, ou em casos graves.
4 – Quando ocorre circulação do vírus influenza recomenda-se fazer teste de identificação do vírus pelo RT-PCR para pacientes com PAC. Este exame, caso positivo, permite minimizar as consequências da infecção pelo tratamento com oseltamivir.
USO DA PROCALCITONINA
5 – O tratamento empírico com antibiótico deve ser iniciado com quadro clínico e confirmação radiológica de PAC, independentemente do nível da procalcitonina sérica. Alguns estudos sugerem que níveis de procalcitonina ≤ 0,1 mcg/L é compatível com infecção viral, enquanto que níveis ≥ 0,25 mcg/L indicam infecção bacteriana.
INTERNAÇÃO EM UTI
6 – Recomenda-se imediata internação em UTI para pacientes hipotensos precisando de drogas vasoativas ou que estejam com insuficiência respiratória e com indicação de ventilação mecânica.
Para pacientes que não têm necessidade de drogas vasoativas ou ventilação mecânica, recomenda-se usar o critério de gravidade da IDSA/ATS (2007) tabela 1, juntamente com a percepção clínica.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE PARA PAC-IDSA/ATS (2007).
A – Critérios menores
· Frequência respiratória ≥ 30 rpm.
· PaO2/ FIO2 ≤ 250.
· Comprometimento multilobar.
· Confusão e desorientação mental.
· Ureia ≥ 20 mg/dl.
· Leucopenia (< 4,000 cels/ul).
· Plaquetopenia (< 100,000 cels/ul).
· Hipotermia (T < 36°C).
· Hipotensão necessitando reposição volêmica intensa.
B – Critérios maiores
· Choque séptico com necessidade de vasopressores.
· Insuficiência respiratória com indicação de ventilação mecânica.
(TABELA 1)
TRATAMENTO EMPÍRICO
7A - Em relação ao tratamento empírico para paciente com PAC que pode ser tratado em ambulatório recomenda-se (ver duração do tempo de antibiótico mais abaixo):
· amoxicilina 1 g VO de 8/8 h, ou
· doxiciclina 100 mg VO de 12/12 h, ou
· macrolídeos:
a – azitromicina 500 mg no primeiro dia e em seguida 250 mg/dia.
b – claritromicina 500 mg de 12/12 h ou de liberação lenta 1.000 mg/dia.
7B – Nos pacientes com comorbidades (doença crônica do pulmão, coração, fígado ou rim), diabetes, alcoolismo, neoplasia e asplenia recomenda-se (sem ordem preferencial de escolha):
amoxicilina/clavulanato = (500 mg/125 mg) 1 comp VO 12/12 h ou cefuroxima 500 mg V.O. de 12/12 h que devem ser associados com macrolídeos.
Esquema alternativo: monoterapia com fluorquinolona respiratória:
1 – levofloxacino: 750 mg/dia.
2 – moxifloxacino: 400 mg/dia.
3 – gemifloxacino: 320 mg/dia.
8 – Nos pacientes com PAC que precisam de tratamento empírico e que não têm risco para infecção por MRSA ou P. aeruginosa as alternativas de tratamento incluem:
1. Terapia combinada de um betalactâmico (ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona ou ceftarolina) com um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina).
2. Monoterapia com fluorquinolona (levofloxacino, moxifloxacino).
Uma terceira opção para adultos com PAC que tenham contraindicação para macrolídeos e fluorquinolonas consiste em:
Terapia combinada de betalactâmicos (ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftarolina ou ceftriaxona) com doxiciclina.
9 – É recomendável não administrar, inicialmente, cobertura com ATB para anaeróbios em pacientes com PAC e suspeita de aspiração, a menos que exista a possibilidade de abscesso pulmonar ou empiema. Estima-se que 5 a 15 % dos pacientes que internam com PAC têm aspiração associada. Este índice aumenta nos indivíduos institucionalizados em casas de repouso para idosos ou portadores de quadro demencial ou sequelas de AVC. Os pacientes que aspiram conteúdo gástrico devem ser avaliados como portadores de pneumonite química. Em parte desses indivíduos os sintomas estarão resolvidos em 24 a 48 horas requerendo apenas medidas de suporte sem uso de antibióticos.
10 – Não se deve escolher o ATB para tratamento da PAC em decorrência do local que o paciente mora como, por exemplo, casa de repouso para adultos, para se evitar o uso de antibiótico desnecessário, como se verificou na prática. Recomenda-se ATB com cobertura para MRSA e P. aeruginosa se o risco de infecção por esses patógenos está presente. A vancomicina ou linezolida são indicados para o tratamento do MRSA e para P. aeruginosa indica-se piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropenem ou imipenem.
USO DO CORTICOSTEROIDE
11 – Recomenda-se não usar corticosteroide rotineiramente em adultos com PAC, independente da gravidade. Da mesma maneira, não deve ser administrado em casos de PAC devido ao vírus influenza. O corticosteroide tem indicação nos pacientes com PAC que evoluem para choque séptico refratário.
USO DO OSELTAMIVIR
Está indicado o tratamento, caso haja confirmação do vírus influenza, com o Oseltamivir para adultos com PAC que estejam hospitalizados, independente do tempo de início da doença. Do mesmo modo, deve-se prescrever o antiviral para os pacientes ambulatoriais, independentemente do tempo de início da doença antes do diagnóstico. O tratamento nos primeiros dois dias do início dos sintomas traz resultados mais favoráveis, embora o tratamento após 4 a 5 dias também seja positivo. Estudos observacionais demonstram diminuição da mortalidade em pacientes internados com PAC e exame positivo para vírus influenza que foram tratados com Oseltamivir, assim como, em pacientes ambulatoriais, ocorre redução do tempo de sintomas e menos complicações respiratórias.
DURAÇÃO DO TEMPO DE ATB
Nos pacientes em tratamento ambulatorial ou hospitalizados que apresentem melhora progressiva, recomenda-se que o tempo de administração do ATB seja guiado por medidas que avaliem a estabilidade clínica, tais como frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, saturação de oxigênio e temperatura, além da capacidade de ingerir os alimentos e estado mental adequado.
O uso do ATB por um período mais curto apresenta diversas vantagens, a saber:
1. Diminui o risco de resistência microbiana entre os patógenos respiratórios.
De fato, o uso de baixa dose de betalactâmico por mais de cinco dias está associado com o aumento da resistência do pneumococo à penicilina presente na nasofaringe.
2. Tempo menor de ATB representa menos custo.
3. Quanto maior o tempo de uso maior o risco de efeitos adversos.
4. A aderência é maior com períodos mais curtos de tratamento.
A falha do tratamento em atingir a estabilidade clínica em cinco dias está associada a desfechos clínicos piores e aumento da mortalidade. Quando ocorre uma falha terapêutica deve-se inicialmente avaliar se o diagnóstico de PAC está correto. Caso isto não seja o fator do insucesso é necessário investigar:
1. Fatores do hospedeiro como obstrução da via aérea por estenose ou corpo estranho. Complicação pulmonar (superinfecção, abscesso, empiema).
2. Fatores do ATB (erro na escolha, dose inadequada, adesão ou efeitos adversos).
3. Fatores dos patógenos (resistência a drogas, outros organismos patogênicos, (micobactérias, nocardia, fungos e vírus).
PREVENÇÃO DA PAC
Diversos fatores contribuem para diminuir o risco de PAC. Entre eles incluem-se melhora da qualidade de vida, controle das comorbidades, cessação do tabagismo e administração de vacinas anti-influenza e anti-pneumocócica. A vacina anti-influenza deve ser aplicada anualmente. É preferível tomar a quadrivalente que tem na composição quatro cepas de vírus influenza, sendo duas de vírus A e duas de vírus B.
Um fato relevante ocorreu durante a pandemia da covid-19. Os pacientes que receberam a vacina anti-influenza recentemente tiveram desfecho mais favorável durante a infecção pelo SARS-CoV-2 apresentando diminuição de 7% na necessidade de internação em UTI e 17% menos indicação de suporte de ventilação mecânica. Atualmente, existem dois tipos de vacinas anti-pneumocócicas:
a) vacina pneumocócica não conjugada 23 valente protege contra 23 sorotipos, com eficácia comprovada apenas em pessoas com mais de dois anos de vida e sua proteção persiste por quatro a cinco anos; está indicada em indivíduos com risco aumentado de infecções por pneumococos e também em maiores de 60 anos, sendo necessário uma dose de reforço após cinco anos.
b) vacina conjugada 13-valente, mais moderna e eficaz, protege contra 13 sorotipos que representam cerca de 80% dos germes mais prevalentes. É administrada em dose única, induz uma memória imunológica mais prolongada e neutraliza a presença do pneumococo na orofaringe dos vacinados, por conseguinte, criando a imunidade coletiva.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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6 - Prática pneumológica / organização Renato Maciel, Miguel Abidon Aidé
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COVID-19 in Brazil BMJ Evidence-Based Medicine Epub ahead ofprint: doi:10.1136/bmjebm-2020-111549.
FIGURA 1. Adaptado de J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-424.
FIGURA 2. Adaptado de J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-424.
