Reanimação neonatal: o que você precisa saber

O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas, algumas vezes revelando condições que não causavam qualquer problema na vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação neonatal deve estar presente no momento do parto. A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de patologia neonatal.

Cerca de 10% dos recém-nascidos exigem alguma assistência respiratória no nascimento. Menos de 1% exige reanimação extensiva. Há inúmeras causas de depressão que requerem reanimação ao nascimento. A necessidade de reanimação aumenta significativamente se o peso no nascimento é < 1.500 g.

Classificação de Apgar

Utiliza-se o índice de Apgar para descrever a condição cardiorrespiratória e neurológica do recém-nascido. O índice não é uma ferramenta para orientar a reanimação ou o tratamento subsequente e não determina o prognóstico de um dado paciente.

O classificação de Apgar atribui pontos de 0 a 2 a cada uma das 5 medidas da saúde neonatal (Aspecto, Pulso, Grimace Careta], Atividade, Respiração — Classificação de Apgar).

A pontuação depende da maturidade fisiológica e peso ao nascimento, terapia materno-perinatal e das condições cardiorrespiratórias e neurológicas fetais. A nota de 7 a 10 aos 5 minutos é considerada normal; 4 a 6, intermediária; e 0 a 3, baixa. Normalmente, as pontuações só são atribuídas em 1 e 5 minutos de vida. Se as pontuações forem ≤ 5 aos 5 minutos de vida, deve-se continuar a atribuí-las a cada 5 minutos até que a classificação seja > 5.

Há várias causas possíveis de baixos índices de Apgar (0 a 3), incluindo problemas crônicos graves que têm prognóstico ruim e problemas agudos que podem se resolver rapidamente e têm bom prognóstico. Um baixo índice de Apgar é um achado clínico e não um diagnóstico.

Reanimação

A reanimação neonatal deve seguir as recomendações mais recentes da American Academy of Pediatrics e a American Heart Association (1). A preparação é essencial. Identificar os fatores de risco perinatais, atribuir funções aos membros da equipe, preparar e verificar os equipamentos:

Mesmo na ausência de fatores de risco específicos, em todo parto, deve haver ao menos 1 funcionário treinado que seja capaz de realizar as etapas iniciais da reanimação neonatal, incluindo fornecer ventilação por pressão positiva (VPP). Deve haver também outro funcionário prontamente disponível que seja capaz de realizar a reanimação completa. Uma equipe de 4 ou mais membros pode ser necessária para reanimação complexa e, dependendo dos fatores de risco, pode ser apropriado que toda a equipe de reanimação esteja presente antes do parto.
Antes de um parto prematuro, ajustar a temperatura ambiente para 23 a 25° C (74 a 77 °F).
Deve-se usar colchão térmico, touca e saco ou envoltório plástico para lactentes pré-termo de menos de 32 semanas de gestação.

Há muitos fatores de risco perinatais que aumentam a probabilidade de necessidade de reanimação. Além daqueles observados na tabela Problemas no neonatal que podem exigir reanimação, alguns outros fatores de risco são

Falta de cuidados pré-natais
Idade gestacional < 36 semanas ou ≥ 41 semanas
Gestação múltipla
Necessidade de fórceps, assistência a vácuo ou parto cesárea de emergência
Líquido meconial com coloração
Distocia do ombro, pelve ou outra apresentação anormal
Certos padrões anormais de frequência cardíaca no feto
Sinais de infecção no lactente
Fatores de risco maternos (p. ex., febre, infecção por estreptococos do grupo B não tratada ou inadequadamente tratada)

Medidas iniciais

As medidas iniciais para todos os neonatos são

Avaliação rápida (em 60 segundos após o nascimento) da respiração, frequência cardíaca e cor
Fornecimento de calor para manter uma temperatura corporal de 36,5 a 37,5° C
Secantes
Estimulação do recém-nascido
Posicionamento para abrir as vias respiratórias
Aspiração, se necessário

Indica-se sucção, incluindo o uso de uma seringa bulbo, apenas para lactentes que apresentam obstrução óbvia das vias respiratórias ou que exigem ventilação com pressão positiva.

Recomenda-se um atraso de 30 segundos no clampeamento do cordão umbilical para lactentes pré-termo e a termo que não precisam de reanimação. Não há evidências suficientes para recomendar o atraso do clampeamento do cordão umbilical em lactentes que exigem reanimação.

Para os 90% dos neonatos vigorosos e que não precisam de reanimação, estabelecer contato pele a pele com a mãe o mais rápido possível.

A necessidade de reanimação baseia-se principalmente no esforço respiratório e na frequência cardíaca do lactente. Um monitor cardíaco de 3 derivações é a maneira preferida de avaliar a frequência cardíaca. Além da avaliação clínica da respiração, monitorar a saturação de oxigênio usando oximetria de pulso com uma sonda pré-ductal (isto é, no punho, mão ou dedo direito), levando em consideração o lento aumento na saturação de oxigênio que é esperado nos primeiros 10 minutos de vida (ver tabela Metas da saturação de oxigênio neonatal).

Ventilação e oxigenação

Se o esforço respiratório do neonato estiver deprimido, a estimulação com percussão leve na planta dos pés e/ou esfregando as costas pode ser eficaz. A aspiração, a menos que indicada para obstrução das vias respiratórias, não é um método eficaz de estimulação e pode causar uma resposta vagal com apneia e bradicardia.

Para lactentes com frequência cardíaca ≥ 100 bpm que têm desconforto respiratório, dificuldade de respiração e/ou cianose persistente, indica-se suplementação de oxigênio e/ou pressão positiva contínua das vias respiratórias (CPAP).

Para lactentes com frequência cardíaca de 60 a < 100 bpm que têm apneia, respiração ofegante ou respiração ineficaz, indica-se ventilação com pressão positiva (VPP) usando uma máscara. Antes de administrar VPP, deve-se desobstruir as vias respiratórias fazendo aspiração suave primeiro na boca e então no nariz com uma seringa de bulbo. A cabeça e o pescoço do lactente são mantidos na posição neutra (olfativa) com a boca ligeiramente entreaberta empurrando a mandíbula para frente. As configurações iniciais do respirador mecânico para pré-termos são pico de pressão inspiratória (PIP) de 20 a 25 cmH2O, pressão expiratória final positiva (PEEP) de 5 cm H2O e em modo assistido-controlado (AC) ou ventilação mandatória intermitente (VMI) a 40 a 60 respirações/minuto. Não há dados suficientes para recomendar um tempo inspiratório específico, mas insuflações de > 5 segundos não são recomendadas.

Se a frequência cardíaca é < 60 bpm, neonatos requerem compressões e VPP enquanto aguardam intubação endotraqueal.

Avalia-se a eficácia da ventilação principalmente pela rápida melhora da frequência cardíaca. Se a frequência cardíaca não aumentar em 15 segundos, ajustar a máscara para garantir uma boa vedação, verificar a posição da cabeça, boca e queixo para assegurar que as vias respiratórias estejam abertas, aspirar a boca e vias respiratórias usando uma seringa com bulbo e/ou um catéter de diâmetro 10 a 12 F e avaliar a elevação da parede torácica.

Aumentar a pressão das vias respiratórias para garantir uma elevação adequada da parede torácica. Embora o pico de pressão inspiratória (PIP) deva ser definido no nível mínimo ao qual o lactente responde, pode ser necessário um PIP inicial de 25 a 30 cm H2O para produzir ventilação adequada em um lactente a termo. Na maioria das vezes, os prematuros precisam de pressões mais baixas para obter ventilação adequada. Como até mesmo breves períodos de volume corrente excessivo podem facilmente danificar os pulmões do neonato, principalmente em lactentes pré-termo. Assim, é importante avaliar e ajustar frequentemente a PIP durante a reanimação. Há dispositivos que medem e controlam o volume corrente durante a reanimação que podem ser úteis, mas atualmente seu papel não está estabelecido.

Deve-se fornecer oxigênio suplementar com um misturador para possibilitar que a concentração de oxigênio varie de acordo com a condição clínica do lactente. Deve-se iniciar a ventilação com pressão positiva com O2 a 21% (ar ambiente) para lactentes a termo ou O2 a 21 a 30% para lactentes pré-termo ≤ 35 semanas, titulado conforme indicado pela oximetria de pulso. Um recém-nascido que requer compressões ou entubação ou que não responde à VPP com um aumento da frequência cardíaca deve receber oxigênio a uma fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100%. Deve-se evitar hiperoxia (saturação de O2 > 95%). Lactentes que responderam bem à reanimação, mas que são cianóticos persistentes sem evidências de doença pulmonar podem ter cardiopatia congênita.

Entubação e compressão torácica

Se o lactente não responder à ventilação com pressão positiva fornecida pela máscara ou se a frequência cardíaca é < 60 bpm, o lactente deve ser submetido à entubação endotraqueal. Também indica-se entubação endotraqueal imediata se uma VPP é necessária para um lactente com diagnóstico de hérnia diafragmática feito no pré-natal ou suspeita clínica desta condição. Deve-se evitar VVP com bolsa e máscara nessa circunstância para não inflar o intestino e comprometer ainda mais os pulmões. Se for necessária entubação, recomenda-se um monitor cardíaco como a maneira mais precisa de avaliar a frequência cardíaca do recém-nascido.

O tamanho do tubo e a profundidade da entubação são escolhidos de acordo com o peso e a idade gestacional do lactente. Para o diâmetro do tubo endotraqueal:

2,5 mm para lactentes < 1.000 g ou < 28 semanas de gestação
3 mm para lactentes de 1.000 a 2.000 g ou 28 a 34 semanas de gestação
3,5 mm para lactentes > 2.000 g ou > 34 semanas de gestação

Para a profundidade de inserção, o marcador no lábio normalmente deve estar em

5,5 a 6,5 cm para lactentes que pesam < 1 kg
7 cm do bebê que pesa 1 kg
8 cm para lactentes que pesam 2 kg
9 cm para lactentes que pesam 3 kg

Muitos tubos endotraqueais têm marcas de inserção para que sejam posicionados no nível das pregas vocais a fim de orientar a colocação inicial.

Logo após a entubação, os médicos devem auscultar sons respiratórios simétricos bilaterais. A entubação seletiva do brônquio principal direito com sons respiratórios diminuídos à esquerda é comum se o tubo for inserido muito profundamente.

Deve-se confirmar a entubação traqueal testando o CO2 expirado com um detector colorimétrico. Um teste positivo, em que o indicador colorimétrico passa de roxo/azul para amarelo, confirma a entubação traqueal. Um teste negativo é mais comumente decorrente da entubação esofágica, mas pode ocorrer quando a ventilação é insuficiente ou há débito cardíaco muito ruim. Uma cor amarela fixa pode ser causada pela contaminação direta pela adrenalina ou pode indicar que o dispositivo está com defeito.

A profundidade adequada do tubo endotraqueal deve resultar na posição da ponta do tubo a cerca da metade da distância entre as clavículas e a carina na radiografia de tórax, coincidindo aproximadamente com o nível vertebral T1-T2.

Para lactentes com ≥ 34 semanas de idade (ou ≥ 2.000 g), pode-se usar uma máscara laríngea se a entubação for difícil. Pode-se manter lactentes de qualquer idade gestacional com VPP de bolsa e máscara apropriada se os membros da equipe não conseguirem inserir um tubo endotraqueal. Nesses lactentes, deve-se inserir uma sonda nasogástrica para possibilitar a descompressão do estômago.

Após a entubação, se a frequência cardíaca não melhorar e houver elevação torácica insuficiente com pressão inspiratória de pico adequada, as vias respiratórias podem estar obstruídas e deve-se realizar broncoaspiração. Catéteres de diâmetro mais fino (5 a 8 F) podem desobstruir um tubo endotraqueal em caso de secreções ralas, mas são ineficazes para secreções espessas, sangue ou mecônio. Nesses casos, pode-se remover o tubo endotraqueal aplicando sucção contínua com um aspirador de mecônio e, algumas vezes, pode-se aspirar a traqueia diretamente com um catéter de maior calibre (10 a 12 F). Após a broncoaspiração da traqueia, o lactente é entubado novamente.

Se o lactente estiver sendo adequadamente ventilado e a frequência cardíaca permanece < 60 bpm, deve-se aplicar compressões torácicas usando a técnica de circundamento do tórax com 2 polegares em uma proporção coordenada de 3 compressões para 1 ventilação com 90 compressões e 30 ventilações por minuto. A técnica de compressão torácica com 2 dedos não é mais recomendada. Sempre se indica intubação, se ainda não tiver sido feita, ao iniciar a compressão torácica, e deve-se aumentar a concentração de oxigênio para 100%. Deve-se reavaliar a frequência cardíaca após 60 segundos de compressões torácicas.

Se a bradicardia grave persiste enquanto o lactente está sob ventilação adequada e as compressões torácicas são aplicadas por 1 minuto, cateterizar a veia umbilical ou inserir uma agulha intraóssea para administrar epinefrina intravascular o mais rápido possível. Enquanto o acesso é estabelecido, pode-se administrar uma dose de epinefrina via tubo endotraqueal, mas a eficácia dessa via é desconhecida. A dose sugerida de adrenalina é 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg da solução de 0,1 mg/mL, anteriormente conhecida como solução 1:10.000) IV/IO, repetida como necessário a cada 3 a 5 minutos. A dose endotraqueal sugerida de adrenalina a ser utilizada ao estabelecer o acesso vascular é de 0,1 mg/kg [1 mL/kg de uma solução de 0,1 mg/mL [solução 1:10.000)]. Doses mais altas de adrenalina não são recomendadas.

Falha da resposta à reanimação

Se o lactente não responder à reanimação e apresentar palidez e/ou má perfusão, recomenda-se a expansão do volume com 10 mL/kg de soro fisiológico a 0,9% IV por 5 a 10 minutos. Deve-se administrar bolus de cristaloides ou coloides por períodos mais longos (30 a 60 minutos) em lactentes pré-termo por causa do risco de hemorragia intraventricular.

Também pode-se usar concentrados de eritrócitos O negativos sem prova cruzada cruzados para expansão de volume, especialmente se houve perda aguda e grave de sangue. Fármacos como bicarbonato de sódio e atropina não são recomendados durante a reanimação. A naloxona não é recomendada nas etapas iniciais do tratamento da depressão respiratória, e uma revisão da Cochrane de 2018 não encontrou evidências suficientes para determinar a segurança e a eficácia desse fármaco em neonatos.

Se o lactente não responder à reanimação ou se deteriorar repentinamente após uma resposta inicial, deve-se descartar pneumotórax. Embora possa haver suspeita clínica de pneumotórax ao encontrar redução unilateral nos sons respiratórios à ausculta, o sons respiratórios é bem transmitido ao longo do precórdio e a presença de sons bilateralmente pode ser enganosa. Pode-se usar transiluminação do tórax, mas isso muitas vezes é limitado pela falta de uma fonte de luz intensa prontamente disponível e pela incapacidade de escurecer suficientemente a sala.

Além disso, pode-se diagnosticar incorretamente pneumotórax em lactantes pequenos com pele fina ou pode não ser percebido em lactantes grandes com pele espessa. A radiografia de tórax normalmente leva muito tempo para ser realizada, o que faz com que não seja útil durante a reanimação, mas a ultrassonografia à beira do leito possibilita um diagnóstico rápido e preciso se rapidamente disponível. Como o pneumotórax é uma causa reversível da falta de resposta à reanimação, deve-se considerar a toracocentese bilateral realizada empiricamente, mesmo na ausência de um diagnóstico definido. Em alguns casos, a toracocentese é diagnóstica e terapêutica para derrame pleural inesperado.

Sem reanimação

Em alguns casos, a reanimação pode não ser apropriada:

Lactentes com anomalias letais conhecidas diagnosticadas antes do nascimento: verificar com a família bem antes do parto para chegar a um plano mutuamente aceitável.
Lactentes extremamente prematuros: seguir as diretrizes institucionais, tendo em mente que as estimativas da idade gestacional pré-natal geralmente não são precisas.

Em lactentes com anomalias graves inesperadas descobertas no momento do parto, um diagnóstico e/ou prognóstico inicial pode ser impreciso, portanto, deve-se tentar a reanimação.

Quando possível, deve-se consultar um neonatologista para determinar os patamares das decisões de viabilidade. Deve-se obter os dados de datação obstétrica diretamente com a mãe e a partir do prontuário da mãe, os quais devem ser usados para calcular de modo independente a data estimada do parto e a possível variação da idade gestacional. A discussão com os pais deve levar em consideração os dados atuais e desfechos locais e nacionais com base na idade gestacional e peso ao nascer (se conhecidos), sexo fetal, status de gestação única/multifetal e tratamento pré-natal com corticoides. Nos casos em que há várias abordagens aceitáveis, as informações dos pais são o fator mais importante ao determinar se será tentada reanimação.

O objetivo da reanimação para a maioria das famílias e médicos é a sobrevivência do recém-nascido sem morbidade grave. É improvável que um lactente que nasça sem sinais vitais detectáveis e não recupere nenhum sinal de vida, apesar de reanimação apropriada por cerca de 20 minutos, alcance esse objetivo, e considera-se razoável a interrupção da reanimação nessas circunstâncias de acordo com as diretrizes do Manual de reanimação neonatal (1). Contudo, não existem diretrizes definitivas em relação a quanto tempo a reanimação deve ser mantida quando há bradicardia grave persistente ou o que fazer quando a frequência cardíaca aumenta após a interrupção da reanimação. Nesses casos, deve-se avaliar a adequação da intervenção à luz dos objetivos do tratamento.