Introdução: As crises dissociativas são eventos paroxísticos semelhantes à epilepsia ou síncope, com características que permitem que sejam diferenciadas de outras condições médicas. Nosso objetivo foi comparar a eficácia da terapia cognitivo-comportamental (TCC) mais o atendimento médico padronizado com o atendimento médico padronizado sozinho para a redução da frequência de crises dissociativas.
Métodos: Neste ensaio clínico pragmático, de braço paralelo, multicêntrico, randomizado, inicialmente recrutamos participantes em 27 serviços de neurologia ou epilepsia na Inglaterra, Escócia e País de Gales. Adultos (≥18 anos) que tiveram convulsões dissociativas nas 8 semanas anteriores e nenhuma convulsão epiléptica nos 12 meses anteriores foram posteriormente designados aleatoriamente (1: 1) de 17 serviços de ligação ou neuropsiquiatria após avaliação psiquiátrica, para receber atendimento médico padronizado ou TCC além de atendimento médico padronizado, utilizando um sistema baseado na web. A randomização foi estratificada por neuropsiquiatria ou local de recrutamento de psiquiatria de ligação. O gerente do estudo, o investigador principal, todos os médicos que tratam e os pacientes estavam cientes da alocação do tratamento, mas os coletores de dados do resultado e os estatísticos do estudo não sabiam da alocação do tratamento. Os pacientes foram acompanhados 6 meses e 12 meses após a randomização. O desfecho primário foi a frequência mensal de crises dissociativas (ou seja, frequência nas 4 semanas anteriores) avaliada em 12 meses. Os desfechos secundários avaliados em 12 meses foram: gravidade das crises (intensidade) e incômodo; período mais longo de liberdade convulsiva nos 6 meses anteriores; liberdade de apreensão completa nos 3 meses anteriores; uma redução superior a 50% na frequência de crises em relação à linha de base; mudanças nas crises dissociativas (avaliadas por outros); qualidade de vida relacionada com saúde; funcionamento psicossocial; sintomas psiquiátricos, sofrimento psicológico e carga de sintomas somáticos; e impressão clínica de melhora e satisfação. Os valores de p e a significância estatística para os resultados foram relatados sem correção para comparações múltiplas de acordo com nosso protocolo. Os desfechos primários e secundários foram avaliados na população com intenção de tratar com imputação múltipla para observações ausentes. Este ensaio está registrado no registro de ensaios clínicos randomizados internacionais padrão, ISRCTN05681227 e ClinicalTrials.gov,NCT02325544 .
Resultados: Entre 16 de janeiro de 2015 e 31 de maio de 2017, designamos aleatoriamente 368 pacientes para receber TCC mais cuidados médicos padronizados (n = 186) ou apenas cuidados médicos padronizados (n = 182); dos quais 313 tiveram dados de desfecho primário em 12 meses (156 [84%] de 186 pacientes na TCC mais grupo de assistência médica padronizada e 157 [86%] de 182 pacientes no grupo de assistência médica padronizada). Aos 12 meses, nenhuma diferença significativa na frequência mensal de crises dissociativas foi identificada entre os grupos (mediana de 4 crises [IQR 0-20] na TCC mais grupo de assistência médica padronizada vs 7 crises [1-35] no grupo de assistência médica padronizada; taxa de incidência estimada [IRR] 0 · 78 [IC 95% 0 · 56-1 · 09]; p = 0 · 144). As convulsões dissociativas foram classificadas como menos incômodas no grupo de TCC mais cuidados médicos padronizados do que no grupo de cuidados médicos padronizados (diferença média estimada -0 · 53 [IC 95% -0 · 97 a -0 · 08]; p = 0 · 020) . A TCC mais o grupo de cuidados médicos padronizados teve um período mais longo de liberdade de convulsão dissociativa nos 6 meses anteriores (IRR estimado 1 · 64 [IC 95% 1 · 22 a 2 · 20]; p = 0 · 001), relatou melhor saúde qualidade de vida relacionada na escala visual analógica EuroQoL-5 Dimensions-5 Level Health Today (diferença média estimada 6,16 [IC 95% 1,48 a 10,84]; p = 0,010), menos prejuízo no funcionamento psicossocial na Escala de Trabalho e Ajuste Social (diferença média estimada -4 · 12 [IC 95% -6 · 35 a -1 · 89]; p <0 · 001), menos sofrimento psicológico geral do que o grupo de cuidados médicos padronizados na escala Clinical Outcomes in Routine Evaluation-10 (diferença média estimada -1 · 65 [IC 95% -2 · 96 a -0 · 35]; p = 0,013), e menos sintomas somáticos na escala modificada do Patient Health Questionnaire-15 (diferença média estimada -1 · 67 [IC 95% -2 · 90 a -0 · 44]; p = 0,08). A melhora clínica em 12 meses foi maior na TCC mais grupo de cuidados médicos padronizados do que no grupo de cuidados médicos padronizados isoladamente, conforme relatado pelos pacientes (diferença média estimada de 0,66 [IC de 95% 0,26 a 1 · 04]; p = 0 · 001) e por médicos (diferença média estimada 0,47 [IC 95% 0,21 a 0,33]; p <0,01), e o grupo de TCC mais cuidados médicos padronizados teve maior satisfação com o tratamento do que o grupo médico padronizado grupo de cuidados (diferença média estimada de 0 · 90 [IC de 95% 0 · 48 a 1 · 31]; p < 0 · 001). Nenhuma diferença significativa na gravidade da convulsão relatada pelo paciente (diferença média estimada -0 · 11 [IC 95% -0 · 50 a 0,29]; p = 0 · 593) ou liberdade de convulsão nos últimos 3 meses do estudo (estimado odds ratio [OR] 1 · 77 [95% CI 0 · 93 a 3 · 37]; p = 0 · 083) foram identificados entre os grupos. Além disso, nenhuma diferença significativa foi identificada na proporção de pacientes que tiveram uma redução de mais de 50% na frequência de convulsões dissociativas em comparação com a linha de base (OR 1,27 [IC 95% 0,80 a 2,22]; p = 0,313 ) Além disso, as pontuações da versão 2 do questionário curto de 12 itens (diferença média estimada para a pontuação do Resumo do Componente Físico 1 · 78 [IC de 95% -0 · 37 a 3 · 92]; p = 0 · 105; diferença média estimada para a pontuação do Resumo do Componente Mental 2 · 22 [IC 95% -0 · 30 a 4 · 75]; p = 0 · 084), a pontuação da escala de Transtorno de Ansiedade Generalizada-7 (diferença média estimada -1 · 09 [IC de 95% -2 · 27 a 0 · 09]; p = 0 · 069), e a pontuação da escala de depressão do Patient Health Questionnaire-9 (média estimada diferença -1 · 10 [IC 95% -2 · 41 a 0 · 21]; p = 0 · 099) não diferiu significativamente entre os grupos. Mudanças nas crises dissociativas (avaliadas por outros) não puderam ser avaliadas devido a dados insuficientes. Durante o período de 12 meses, o número de eventos adversos foi semelhante entre os grupos: 57 (31%) de 186 participantes no grupo de TCC mais cuidados médicos padronizados relataram 97 eventos adversos e 53 (29%) de 182 participantes no grupo padronizado grupo de assistência médica relatou 79 eventos adversos.
Interpretação: TCC mais cuidados médicos padronizados não tiveram nenhuma vantagem estatisticamente significativa em comparação com cuidados médicos padronizados apenas para a redução das convulsões mensais. No entanto, foram observadas melhorias em uma série de desfechos secundários clinicamente relevantes após a TCC mais cuidados médicos padronizados quando comparados com os cuidados médicos padronizados apenas. Assim, adultos com crises dissociativas podem se beneficiar da adição de TCC específica para crises dissociativas ao tratamento especializado de neurologistas e psiquiatras. Trabalhos futuros são necessários para identificar os pacientes que mais se beneficiariam com uma abordagem de TCC específica para crises dissociativas.
Goldstein LH, Robinson EJ, Mellers JDC, Stone J, Carson A, Reuber M, Medford N, McCrone P, Murray J, Richardson MP, Pilecka I, Eastwood C, Moore M, Mosweu I, Perdue I, Landau S, Chalder T; CODES study group. Cognitive behavioural therapy for adults with dissociative seizures (CODES): a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Psychiatry. 2020 Jun;7(6):491-505. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30128-0. Epub 2020 May 20. PMID: 32445688; PMCID: PMC7242906.
