1 - Como é a sobrevida dos pacientes com transplante hepático?
Houve um aumento significativo na sobrevida dos pacientes transplantados nas últimas décadas devido à melhoria na técnica cirúrgica, melhora dos fármacos imunossupressores e maior experiência das equipes transplantadoras. Assim, a sobrevida desses pacientes é de 90% em 1 ano, de 85 a 90% em 5 anos e de 75% em 10 anos.
2 - Quais pacientes tem indicação para o transplante hepático?
Tem indicação para transplante hepático aqueles pacientes com doença hepática avançada, progressiva e irreversível, nos quais a expectativa de vida sem o transplante é inferior a 1 ano. Deve-se avaliar ainda a qualidade de vida do paciente, indivíduos que sofrem de ascites volumosas e necessitam de paracenteses terapêuticas constantes, por exemplo, teriam um ganho de qualidade de vida considerável com o transplante. Assim, pacientes com doença hepática avançada em que o transplante pode aumentar a expectativa de vida e melhorar a qualidade de vida terão um benefício em relação ao transplante hepático, essa é a primeira condição ao se avaliar o paciente candidato à cirurgia.
3 - Quais são as principais indicações de transplante hepático?
No Brasil, de acordo com a portaria 2600 de 21 de outubro de 2009, as indicações de transplante hepático são:
· Cirrose hepática, seja ela de etiologia viral (vírus B, vírus C), cirrose hepática alcoólica, esteatohepatite gordurosa não alcoólica, ou cirrose criptogência.
· Neoplasias primárias do fígado, como o hepatocarcinoma.
· Síndrome hepatopulmonar.
· Insuficiência hepática aguda grave, também conhecida como hepatite fulminante.
· Doenças biliares, como a atresia de vias biliares, Doença de Caroli, colangite biliar primária, colangite esclerosante primária.
· Hepatites autoimunes.
· Doença de Wilson.
· Doenças metabólicas, como fibrose cística, oxalose primária, glicogenose tipo I e IV e hematocromatose.
· Síndrome de Budd-Chilari (tromose das veias supra-hepáticas).
· Polineuropatia amiloide familiar.
· Metástases hepáticas de tumor neuroendócrino ressecável, a metástase hepática é irresecável, mas o tumor primário já foi retirado e não há doença extra-hepática.
4 - Quais são as contraindicações absolutas para o transplante hepático?
São contraindicações absolutas as situações em que não há benefício para o paciente no procedimento, sendo elas:
Colangiocarcinoma de grandes ductos, câncer que tende a ser diagnosticado em estágios avançados e possui prognóstico reservado.
· Tumores hepáticos metastáticos, exceto neuroendócrinos.
· Polineuropatia amiloidótica familiar tipo IV, estágio em que há muitas limitações neurológicas e o paciente não se beneficiará do transplante.
· Infecção extra-hepática não controlada, com a imunossupressão necessária ao transplante esse paciente evoluiria mal e provavelmente iria ao óbito, assim, deve-se tratar a infecção anteriormente ao transplante.
Doença cardíaca, pulmonar ou neurológica avançada não relacionada à hepatopatia.
5 - Quais são as contraindicações relativas para o transplante hepático?
As contraindicações relativas são situações que merecem análise cuidadosa da equipe transplantadora quanto ao benefício para o paciente e viabilidade técnica, pautando a escassez de órgãos disponíveis para transplantes, são elas:
Idade avançada, não existe idade limite para o transplante sendo a idade fisiológica mais importante que a cronológica.
· Trombose venosa extensa.
· Desnutrição grave.
Pacientes HIV positivo.
6 - O que é o MELD?
O MELD ou Modelo de Doença Hepática Terminal é uma escala logarítmica que varia de 6 a 40 e diz respeito ao prognóstico dos pacientes com doença hepática terminal, quanto maior o MELD maior a gravidade do caso e pior o prognóstico. Leva em consideração a creatinina, bilirrubina e RNI, é um CRITÉRIO DE GRAVIDADE, sendo preconizado como a forma de alocação e priorização de órgãos para os pacientes na fila de espera. Há benefício em transplantar pacientes com pontuação acima de 15, a chamada “Regra dos 15”: benefício acima dos 15 e possibilidade de malefício abaixo dos 15.
7 - Como é o impacto da fragilidade/desnutrição nos pacientes que aguardam transplante hepático?
Independente do prognóstico, melhor (MELD < 18) ou pior (MELD > 18), a mortalidade na fila de espera pelo transplante é maior entre os pacientes com fragilidade/desnutrição.
A mortalidade na fila de espera em pacientes com melhor prognóstico, MELD < 18, é de 9% no grupo sem fragilidade e de 23% no com fragilidade; em pacientes com pior prognóstico, MELD > 18, é de 16% no grupo sem fragilidade e de 23% no com fragilidade. Assim, em pacientes com a mesma pontuação a desnutrição tem um impacto maior do que o próprio MELD em si.
É importante lembrar alguns pontos:
Desnutrição na cirrose: pacientes com cirrose tem desnutrição grave.
cirrose compensada: 20% têm desnutrição.
cirrose descompensada: 50 a 100% têm desnutrição
essa desnutrição aumenta a mortalidade cirúrgica e diminui a sobrevida.
Sarcopenia no pré-transplante associado à cirrose aumenta o risco de complicações no pós-operatório e impacta na sobrevida.
Sobrevida pós-transplante é impactada pela sarcopenia do paciente desde o pré-transplante
indivíduos sarcopênicos: 55% de sobrevida em 5 anos.
indivíduos não sarcopênicos: 88% de sobrevida em 5 anos.
8 - Como são listados os pacientes à espera do transplante?
Existem três formas diferentes de listar os pacientes:
MELD, quanto maior a pontuação maior a prioridade na fila.
· Situações de urgência (prioridade), o paciente é colocado no topo da lista.
Situações especiais, aquelas que não são contempladas pelo MELD.
9 - Quais são os critérios de urgência (prioridade) para o transplante hepático?
Os critérios de urgência são três situações nas quais o paciente é colocado no topo da lista nacional de espera de transplantes:
Insuficiência hepática aguda grave (hepatite fulminante), definida como:
Encefalopatia até 8 semanas após o início da icterícia.
Pacientes sem doença hepática pré-existente.
Internados em UTI.
Existem dois scores de critérios de indicação de transplante hepático nesse caso: Critérios King’s College, que divide os casos de acordo com a etiologia, e Critérios de Clichy, que leva em consideração o fator V.
Pacientes anepáticos por trauma.
10 - Qual a diferença entre o MELD e o PELD?
Ambas são escalas que dizem respeito ao prognóstico de pacientes com doença hepática terminal sendo, portanto, critério de gravidade e de alocação de órgãos. O MELD leva em consideração os valores de creatinina, bilirrubina e RNI sendo utilizado em pacientes adultos, devendo ter pontuação maior que 11 para inscrição dos pacientes. Já o PELD observa valores de albumina, bilirrubina, RNI e possíveis déficits de crescimento, é utilizado em crianças, não há pontuação mínima de PELD para inscrição de pacientes menores de 12 anos, porém, para efeito de cálculo, todos os valores menores que 1 serão equiparados a 1. Assim, embora tenham a mesma finalidade, as escalas possuem alguns critérios distintos e aplicam-se a populações diferentes, MELD em adultos e PELD em crianças.
11 - Quais são as situações especiais para o transplante hepático?
Situações especiais são casos não contemplados pela pontuação do MELD:
hepatocarcinoma
síndrome hepatopulmonar, PaO2 menor que 60mm/Hg em ar ambiente
polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) graus I, II e III
doenças metabólicas com indicação de transplante, como fibrose cística, glicogenose tipos I e IV, oxalose primária
adenomatose múltipla, bilobar, extensa e irresecável
hemangiomatose ou doença policística, com síndrome compartimental
tumor neuroendócrino metastático irressecável, tumor primário retirado e ausência de doença extra-hepática
12 - O hepatocarcinoma tem incidência crescente e é indicação de transplante hepático. Como é feito o diagnóstico desse tumor?
O diagnóstico de hepatocarcinoma é feito através dos Critérios de Barcelona. Pode ser realizado histologicamente, através da constatação de hepatocarcinoma por biópsia, o que normalmente não é realizado devido aos problemas de coagulopatia do cirrótico. Pode ser realizado também radiologicamente por:
imagens coincidentes, em que dois métodos diagnósticos, ultrassom com doppler, ressonância ou tomografia, demonstram coincidência de achados: lesão > 2cm e hipervascular
método trifásico, que leva em consideração as fases sem contraste, arterial e portal da ressonância, caso se verifique lesão > 2cm e hipervascular na fase arterial e com wash-out precoce, ou seja, que lava precocemente o contraste, fecha-se o diagnóstico de hepatocarcinoma
diagnóstico combinado em que se verifica lesão hipervascular > 2cm em exame de imagem associado à dosagem do marcador tumoral alfa-fetoproteína > 200ng/ml
13 - O que são os Critérios de Milão?
Os Critérios de Milão são condições utilizadas para o estadiamento do paciente com hepatocarcinoma. Vale ressaltar que o diagnóstico da neoplasia é realizado pelos Critérios de Barcelona e seu estadiamento pelos critérios de Milão. Assim, para ser considerada uma situação especial e ser candidato a um transplante hepático, o paciente deve preencher ambos os critérios. Os Critérios de Milão são: 14 - Qual é a pontuação do paciente inserido na fila de espera de transplante hepático por situações especiais?
No momento em que é listado, o paciente recebe uma pontuação de MELD 20, permanecendo 3 meses sem alcançar o transplante, a pontuação sobe para 24, permanecendo mais 3 meses sem o transplante MELD 29. 15 - Quais são os tipos de transplante hepático?
Existem dois tipos de transplante hepático de acordo com o local em que é inserido e manutenção ou não do órgão antigo. São eles:
Transplante ortotópico: é realizada hepatectomia e posterior inserção do órgão transplantado no mesmo sítio do nativo.
Transplante heterotópico: o órgão transplantado é inserido em outro sítio, como no transplante renal, com manutenção do órgão nativo. É executado nas situações em que o órgão nativo pode regenerar-se com o tempo, como na hepatite fulminante. Caso a regeneração ocorra é realizada hepatectomia do órgão transplantado com manutenção do nativo, o que retira a necessidade de uso de imunossupressores.
16 - Quais são os tipos de transplante hepático em relação à origem do órgão?
Existem três tipos de transplante hepático de acordo com a origem do órgão. São eles: · Intervivos: em que parte do órgão é retirada de um doador saudável e doada. Ocorre com frequência entre familiares, como em casos de doação de pais a crianças com atresia de vias biliares, ou de filho aos pais com hepatocarcionoma, por exemplo. · Split-liver: o órgão de um doador cadáver é seccionado, o lobo esquerdo é disponibilizado a uma criança e o direito a um adulto. · Dominó: ocorre exclusivamente em pacientes portadores de polineuropatia amiloidótica familiar (PAF). Há a retirada do fígado destes pacientes, que é doado a outro paciente da fila de espera pelo transplante e é inserido um fígado de doador cadáver em seu local. Isso é realizado, pois a PAF leva à deposição de fibrilas amiloides numa série de órgãos, inclusive o fígado, no entanto essa deposição demora cerca de 3 a 4 décadas para ocorrer. Assim, se há outro paciente com câncer hepático, por exemplo, essa patologia irá levá-lo ao óbito muito rapidamente e o fígado do paciente portador de PAF representa um benefício em sobrevida e qualidade de vida, mesmo que em longo prazo a chance de desenvolvimento de PAF seja quase universal. O recebimento deste transplante é realizado apenas com concordância do paciente e esclarecimento das possíveis consequências. 17 - Quais são os tipos de doador?
Os doadores dividem-se basicamente em doador cadavérico e doador vivo.
A doação cadavérica ocorre pós-morte encefálica, preferencialmente em que não tenha existido nenhum grau de instabilidade hemodinâmica e respiratória irreversíveis, que tenha uma função hepática preservada e não portador de vírus B e C. Há a possibilidade de uso de fígados marginais, também chamados de doadores expandidos, como em situações de doador vítima de parada cardíaca, com idade avançada ou portador de hepatites B ou C em que se deve avaliar o benefício para o transplantado.
O doador vivo deve ser saudável, sem comorbidades, pois o transplante intervivos pode levar a complicações e ao óbito do doador, embora raro (0,2 a 0,4%).
18 - Como é a compatibilidade para o transplante hepático?
Devido à dupla vascularização hepática, via artéria hepática e veia porta, que o expõe a toda sorte de substâncias, bactérias e citocinas advindas do intestino, há o desenvolvimento de certa imunotolerância. Assim, há certa tolerância também para o transplante, devendo-se considerar apenas o sistema ABO, não havendo necessidade de compatibilidade do fator RH e nem do HLA, como no caso renal.
19 - Quais são as contraindicações do doador?
Não se deve efetuar o transplante de um doador:
soropositivo para HIV ou HTLV I ou II
com tuberculose em atividade
portador de neoplasias, exceto tumores primários do SNC e carcinoma in situ de útero ou de pele não melanômico.
com sepse refratária
com infecções virais e fúngicas graves, ou potencialmente graves na presença de imunossupressão pós-transplante (exceto VHB e VHC).
20 - Como é a avaliação pré-operatória do candidato ao transplante?
Na avaliação pré-operatória deve-se realizar:
avaliação cardiorrespiratória, pelo próprio risco do procedimento anestésico-cirúrgico,
rastreamento de neoplasias urológicas, ginecológicas, coloproctológicas, etc.,
avaliação psicológica quanto ao entendimento do paciente de que necessitará usar o imunossupressor pelo resto da vida e que em caso de etiologia alcóolica o etilismo é proibido,
avaliação do suporte social para o pós-transplante a curto e longo prazos.
21 - Como é realizada a cirurgia do doador?
A incisão tem de ser ampla, estendendo-se do apêndice xifoide ao púbis, para que toda a cavidade abdominal seja vasculhada em busca de neoplasias. Em seguida é realizada a dissecção do hilo vascular hepático, a aorta e veia femoral direita devem ser canuladas e a veia cava inferior clampeada, prosseguindo-se para a hepatectomia. Após retirado, deve-se colocar a solução de preservação no órgão e resfriá-lo. 22 - Como é realizada a cirurgia do receptor?
Primeiramente deve-se preparar o órgão que estava resfriado e imerso em solução de preservação. Retirar possíveis restos de tecidos adjacentes que permaneçam no órgão, além de separar as estruturas vasculares para efetuar as anastomoses na cirurgia.
A incisão deve ser ampla, subcostal bilateralmente e ligeira incisão cranial em direção ao apêndice xifoide. Pode-se organizar os procedimentos seguintes em fases:
Hepatectomia do fígado nativo;
Fase anepática, deve ser mais breve possível devido à possibilidade de complicações, como hipoglicemia, distúrbios de coagulação e acidose;
Revascularização do enxerto com hemostasia, por meio da técnica convencional com ou sem by-pass veno-venoso ou através da técnica piggyback;
Reconstrução biliar, através de coledococoledocostomia término-terminal ou hepatojejunostomia em Y de Roux, nos pacientes com afecções biliares.
23 - Como são realizadas as técnicas tradicional e piggyback?
A técnica convencional se baseia na ressecção da veia cava inferior supra e infra-hepática e clampeamento da infra-hepática. Após a inserção do órgão transplantado a anastomose é executada. No entanto, o clampeamento da veia cava infra-hepática leva à diminuição do retorno venoso, hipotensão, queda do débito cardíaco e congestão renal, além de acidose e coagulopatias pelo clampeamento da veia porta. Para diminuir essas complicações, pode-se realizar um by-pass veno-venoso em que o sangue da veia femoral e veia porta é desviado por um aparelho para a veia subclávia, isso diminui os efeitos hemodinâmicos do clampemaneto das veias cava e porta. A técnica piggyback tem sido utilizada mais frequentemente e tenta evitar as complicações hemodinâmicas da técnica convencional, consiste na hepatectomia do órgão doente preservando a veia cava retrohepática e realizando a junção das veias hepáticas a essa estrutura.
24 - Quais as complicações cirúrgicas do transplante?
As complicações cirúrgicas se dividem em três categorias:
Sangramento: é a principal complicação imediata e a principal causa de hipotensão
Anastomose (imediato)
Sítio de implante (imediato)
Vasculares
Trombose de artéria hepática (precoce): é a mais importante, pode ser causa de necessidade de retransplante imediato
Trombose de veia porta (precoce)
Obstrução de veia cava supra/infra-hepáticas (imediato)
Estenose de artéria hepática (tardia)
Biliares
Fístula (precoce)
Estenosa de Papila de Vater (precoce)
Estenose (tardia)
25 - Quais as características da trombose de artéria hepática?
É a maior causa de perda de enxerto, sua incidência varia de 2,5 a 10% nos pacientes adultos, é, de início, precoce na maioria das vezes, visualizada antes do sétimo dia de transplante. Clinicamente se manifesta com sintomas inespecíficos, como febre, náuseas e vômitos associados à elevação de aminotransferases (AST/ALT), piora da função, redução do fluxo biliar, icterícia, sepse e abscesso hepático, o que evolui para insuficiência hepática. Em casos de diagnóstico precoce pode ser realizada trombectomia com 50 a 88% de sucesso. Em alguns casos será necessário o retransplante.
A trombose de artéria hepática é mais frequente que a trombose de veia porta.
26 - Quais as características da trombose de veia porta?
Sua incidência é de 3% nos pacientes adultos. Geralmente está associada a algum fator predisponente como pacientes cirróticos com trombose portal prévia, estados de hipercoagubilidade e, em crianças, hipoplasia de veia porta. Os sintomas são os de hipertensão portal, com ascite, hemorragia digestiva e disfunção hepática. Não requer retransplante, em alguns casos pode-se tentar anticoagulação.
A trombose de veia porta é menos frequente que a trombose de artéria hepática.
27 - Quais os medicamentos utilizados para imunossupressão?
A imunossupressão do transplantado é vitalícia, no entanto, os medicamentos são diferentes de acordo com a fase do pós-transplante.
Corticoides, utilizados predominantemente para indução da imunossupressão, no pós-operatório são administrados em altas doses. Sua redução é gradual até a suspensão em até 6 meses.
Inibidores de calcineurina (cliclosporina e tacrolimo), são a base da imunossupressão do transplante, utilizados em sua manutenção.
Anti-metabólicos (azatioprina e micofenolato mofetil), são usados na tentativa de redução de doses de corticoides e inibidores de calcineurina para redução de seus efeitos colaterais.
Inibidores M-TOR (everolimo e sirolimo).
Deve-se utilizar a menor dose necessária visando reduzir os efeitos colaterais. Caso haja rejeição, o esquema deve ser reiniciado com altas doses de corticoides.
28 - Quais os efeitos colaterais dos imunossupressores?
Os principais efeitos colaterais, além da maior propensão às infecções, são o desenvolvimento de diabetes melitus tipo 2 (corticoides e tacrolimo), hipertensão arterial (corticoide, ciclosporina e tacrolimo) e disfunção renal (inibidor de calcineurina).
29 - Quais os tipos de rejeição?
As rejeições podem ser do tipo celular e ductopênica, não necessariamente relacionadas ao período de pós-transplante, mas sim às características observadas na biópsia hepática.
30 - Quais as características da rejeição celular?
15% a 25% dos transplantados desenvolvem esse tipo de rejeição durante a vida, sem que isso esteja necessariamente relacionado à perda do enxerto ou piora na sobrevida. Tende a ocorrer nos 6 primeiros meses, mais frequentemente nos 90 primeiros dias pós-transplante. É mediado por células T, por isso “rejeição celular”. A sintomatologia é inespecífica, com febre, artralgia, mialgia, náuseas e vômitos, laboriatorialmente verifica-se elevação de aminotransferases, bilirrubina total e GGT. O diagnóstico de certeza é realizado por meio de biópsia hepática que demonstra endotelite, colangite não supurativa e infiltrado inflamatório misto com predomínio de linfócitos.
31 - Quais as características da rejeição ductopênica?
O mecanismo fisiopatológico é pouco compreendido, mas se acredita que seja imunomediado. Tende a ocorrer no primeiro ano de transplante com início insidioso marcado pela elevação de enzimas colestáticas (fosfatase e GGT) e bilirrubina. Pode levar à perda do enxerto, sendo a principal causa de retransplante por rejeição.
32 - Como podem ser classificadas as complicações infecciosas?
As infecções pós-transplante são classificadas em três categorias: infecções nosocomiais (<30 dias após o transplante), infecção latente ativada (1 a 6 meses após o transplante) e comunitária (>6 meses após o transplante).
33 - Quais as características da infecção nosocomial?
A infecção nosocomial desenvolve-se em até 30 dias de pós-transplante, pode ser originada do doador ou do próprio receptor. Quando o foco originário é o próprio receptor ou o procedimento cirúrgico em si, geralmente se dá por agentes multirresistentes, como Marsa, Enterococos resistentes à vancomicina e cândida (não albicans). Estão relacionadas à aspiração, infecção relacionada ao cateter, infecção de ferida operatória, fístula anastomótica e isquemia e colite por Clostridium dificile. Quando o foco originário é o doador, o que é pouco comum, os agentes mais típicos são: citomegalovírus, herpes vírus, Trypanossoma cruzi, raiva, febre do Nilo, HIV, Aspergillus e Pseudomonas.
34 - Quais as características da infecção latente ativada?
A ativação de infecção latente do próprio receptor devido, sobretudo, à imunossupressão surge entre 1 e 6 meses de pós-transplante. Em pacientes que realizaram uma profilaxia adequada os agentes mais comuns causadores são: tuberculose, colite por Clostridium dificile, HCV, adenovírus, influenzae, Criptococos neoforms, Polyomarivurs BK e complicações infecciosas devido a complicações anastomóticas. Em pacientes não submetidos a uma profilaxia adequada os agentes mais comuns causadores são: pneumocistose, infecção por hespervirus (HSV, VZV, CMV, EBV), listeria, nocardia, toxoplasma/leishmaniose e Trypanossoma cruzi.
35 - Quais as características da infecção comunitária?
Infecção comunitária é aquela que surge após 6 meses de pós-transplante. É causada por agentes comuns que afetam a população em geral, como pneumonias e infecções do trato urinário, além de infecções por aspergillus e outros fungos atípicos e nocardia e rhodococcus, e infecções latentes, como citomegalovírus, hepatites B e C, encefalites por HSV, febre do Nilo, infecção por poliomavírus (PML).
36 - Como é a profilaxia contra complicações infecciosas?
Todo paciente no pós-operatório imediato deve receber profilaxias antimicrobianas.
37 - Quais as indicações de retransplante?
As principais indicações de retransplante hepáticos são: a perda do enxerto, que ocorre em 7 a 10% dos casos; como causas precoces a trombose de artéria hepática e o não funcionamento primário; e como causas tardias a hepatite autoimune e esteatohepatite gordurosa não alcoólica
