1. Que características deve ter uma droga para causar dependência?
Resposta: A substância deve ser capaz de:
I. Causar euforia ou aliviar a dor, ou seja, atuar direta ou indiretamente no circuito de recompensa;
II. Produzir um rápido início de ação e uma duração fugaz de efeito, o que é muito influenciado pela via de administração (forma de entrada no organismo);
III. Gerar adaptações a longo prazo, que produzirão os fenômenos de tolerância e abstinência.
2. O que é o circuito de recompensa? Como é constituído? Como funciona?
Resposta: O circuito de recompensa cerebral tem a função biológica de manter a sobrevivência da espécie, isto é, permitir a lembrança de onde há alimentos e parceiros para reprodução. É constituído pela área tegmentar ventral do mesencéfalo, pelo núcleo accumbens e pelo córtex pré-frontal. Toda vez que ele é estimulado, produz-se uma descarga dopaminérgica capaz de gerar uma sensação de prazer no indivíduo. Do ponto de vista do uso de substâncias aditivas (capaz de gerar dependência), essa sensação faz com que o indivíduo repita o consumo como forma de buscar esse efeito (algo que chamamos de reforço positivo).
3. A partir de suas características farmacológicas, como se explicaria a diferença de efeito e capacidade aditiva entre a cocaína e o crack?
Resposta: Ambas as apresentações – cocaína e crack, têm o mesmo princípio ativo: cloridrato de cocaína. No entanto, o crack, por ter uma natureza mais alcalina, suporta temperaturas mais elevadas e pode ser fumado (absorção pulmonar). Com isso, a disponibilidade plasmática e atuação no sistema nervoso central (SNC) é muito rápida (comparável ao uso intravenoso da cocaína). Ou seja, o início da ação tem relação direta com a via pela qual a droga entrou no organismo. O crack também tem uma duração de efeito mais fugaz, em decorrência de sua meia-vida mais curta, ele é mais rapidamente metabolizado. Todas essas características fazem com que o crack gere uma dependência mais intensa e em menor tempo, quando comparado com a cocaína em sua forma de pó (inalada – absorção intranasal).
4. Tolerância e abstinência são fenômenos de neuroadaptação que se constituem os critérios neurobiológicos da dependência. Como se formam essas neuroadaptações?
Resposta:
Tolerância: chamada de adaptação de prejuízo, formada a partir de mecanismos para dificultar a ação das drogas no SNC. Isso se dá, por exemplo, a partir da redução da expressão de receptores das substâncias em questão (processo chamado de down regulation). Outro exemplo é a maior expressão das enzimas de degradação daquela substância, que acelera o seu processo de eliminação.
Abstinência: chamada de adaptação de oposição, formada a partir de mecanismos intracelulares com o objetivo de “derrotar” os efeitos da presença da droga no SNC, através da instituição de uma força oponente dentro da célula neuronal. Por isso que, em linhas gerais, os sintomas de abstinência são opostos aos efeitos agudos daquela substância.
5. Como se classificam as substâncias de abuso e dependência?
Resposta: Elas são divididas em 3 grandes classes, de acordo com sua ação principal no SNC:
Depressores: álcool, benzodiazepínicos (ansiolíticos e hipnóticos), opiáceos e inalantes.
Estimulantes: cocaína/crack, nicotina, anfetaminas/ecstasy (“bala”)
Alucinógenos: maconha, alucinógenos naturais (p. ex., ayahuasca) e sintéticos (p. ex., LSD – “doce”).
6. Qual tem sido o comportamento da prevalência do tabagismo no Brasil nas últimas três décadas? O que isso representa?
Resposta: No Brasil, a prevalência do tabagismo vem diminuindo nas últimas décadas, com queda acentuada entre 1989 (31,7%) e 2016 (10,2%)*, ou seja, tem havido uma redução do número de pessoas fumantes no Brasil nos últimos 30 anos. Isso significa que as políticas públicas de controle e enfrentamento do tabagismo nos últimos anos têm sido eficazes. Tais políticas incluem principalmente o aumento dos impostos sobre o cigarro, a advertência sobre os perigos de fumar, a proteção da população contra a fumaça dos cigarros (como a proibição de se fumar em determinados ambientes) e a facilitação de acesso ao tratamento do tabagismo.
* Referência: Ministério da Saúde (BR). Vigitel Brasil 2016: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico: estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2016. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
7. Existem algumas queixas inespecíficas trazidas pelos pacientes que se constituem demandas não direcionadas para o uso e abuso de substâncias psicoativas. Por que é importante ficar atento com essas queixas?
Resposta:
Evidência de hálito alcoólico e/ou olhos e faces avermelhadas;
Presença de coriza e sangramento nasal;
Queixas de inapetência, emagrecimento, alteração do sono e perda do interesse sexual;
Presença de queixas gastrointestinais de repetição e alterações hepáticas;
Relato de convulsões, polineurite, pelagra, fraqueza e dores musculares (principalmente de MMII);
Evidência de taquicardia, hipertensão arterial e edema de MMII;
Frequentes escoriações, contusões, acidentes e fraturas;
Evidências de tremores, nervosismo, alterações do humor (depressão, irritabilidade) e tentativa de suicídio;
Comportamentos criminosos e/ou problemas policiais e legais (em especial com juizado de menores e conselhos tutelares);
Identificação de crianças espancadas e/ou cronicamente desnutridas.
É importante ficar atento com essas queixas porque elas podem aparecer no contexto da avaliação de outros quadros, e o que pode justificar aquele relato é o consumo inadequado de álcool e outras drogas.
8. Podemos identificar se existe algum padrão de uso seguro de substâncias psicoativas, incluindo o álcool?
Resposta: Há um consenso entre os especialistas de que não existem quantidades seguras para consumo de álcool e outras drogas. O uso de álcool, ainda que em pequenas quantidades, por exemplo, aumenta o risco de acidentes automobilísticos e de violência.
9. Como podemos definir o uso nocivo de álcool ou de alguma droga? Cite alguns exemplos:
Resposta: O uso nocivo constitui-se num padrão de consumo que causa danos à saúde. Esses prejuízos podem ser:
Físicos: como por exemplo, esteatose hepática em indivíduos etilistas; infecção por hepatite B em usuários de drogas injetáveis (cocaína, heroína);
Emocionais: como por exemplo, quadro depressivo em usuários de maconha.
Lembrar que só definiremos um quadro de uso nocivo de alguma substância quando não há preenchimento de critérios de dependência.
10. O CAGE é um instrumento de screening para uso abusivo/dependência de álcool. Quais são as suas características?
Resposta: O CAGE é constituído para 4 perguntas, cujas respostas são simples (“sim” ou “não”). Como o termo “CAGE” é o acrônimo das perguntas, isso facilita sua memorização.
C (“cut down”) – Alguma vez o senhor sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou mesmo parar de beber?
A (“annoyed”) – As pessoas o aborrecem porque criticam seu modo de beber?
G (“guilty”): O senhor sente-se culpado pela maneira como costuma beber?
E (“eye-opener”): O senhor costuma beber pela manhã, para diminuir o “nervosismo” e/ou a ressaca?
Duas respostas positivas exigem a necessidade de aprofundamento da possibilidade de diagnóstico de dependência. Por se tratar de um instrumento muito sensível, são comuns os casos de falsos positivos.
11. Quais são as principais características do AUDIT? Em termos de intervenção, quais são as principais diferenças frente ao CAGE?
Resposta: O AUDIT também é uma ferramenta de triagem do abuso de álcool proposto pela OMS para ser implementado na atenção primária à saúde. É composto por 10 perguntas, cujas respostas vão gerar uma pontuação que produzirá uma estratificação de risco. A intervenção a ser implementada será definida de acordo com esses estratos.
12. Analise os pacientes abaixo de acordo com seu padrão de uso de álcool, sua consequente pontuação no AUDIT e a intervenção a ser proposta pela atenção primária à saúde.
Resposta:
I. Paciente João, do sexo masculino, 58 anos, pontuação de 36 no AUDIT – nível de risco alto – provável dependência;
II. Paciente José, do sexo masculino, 37 anos, pontuação de 17 no AUDIT – nível de risco moderado – consumo nocivo;
Paciente José: deverá ser submetido a estratégias de intervenção breve, além de orientações gerais e monitorização ao longo do tempo. Tal abordagem poderá modificar a evolução do padrão de consumo atual para um eventual quadro de dependência;
Paciente João: encaminhamento para serviços especializados de tratamento para dependência química que, no Brasil, em âmbito público, são representados pelos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPS AD).
13. Quais são os principais exames complementares a serem solicitados na avaliação de um paciente com uso e abuso de álcool e outras drogas? Com quais parâmetros devemos ficar atentos?
Resposta: Hemograma completo, glicemia de jejum, eletrólitos (Mg, Na, K, Ca), ureia e creatinina, perfil lipídico, ácido úrico, TGO, TGP e GGT, amilase, proteína total e albumina, tempo de protrombina, sorologias para hepatites B e C, sorologia para sífilis (VDRL) e anti-HIV, ECG, radiografia de tórax e exame toxicológico.
VCM e GGT: boa acurácia como marcador biológico do consumo abusivo de álcool.
Tempo de protrombina, dosagem de proteína total e albumina: provas de função hepática, que poderá estar comprometida no dependente de álcool.
Sorologias para hepatites B e C, sífilis e HIV: a prevalência de tais infecções é maior em usuários de drogas injetáveis (cocaína e heroína) e de crack, em comparação com a população geral. Nesses últimos, isso se deve aos comportamentos sexuais de risco e a troca de sexo para obtenção de droga.
14. Como se pode definir o diagnóstico de síndrome de dependência a alguma substância, de acordo com a CID-10?
Resposta: Presença de três ou mais dos seguintes critérios devem ocorrer por pelo menos um mês ou, se persistirem, por períodos menores que um mês, devem ter ocorrido juntos, de forma repetida, em 12 meses.
Forte desejo de consumir a substância;
Comprometimento da capacidade de controlar o início, o término ou os níveis de uso;
Estado fisiológico de abstinência quando o uso é interrompido ou reduzido;
Evidência de tolerância aos efeitos;
Preocupação com o uso, manifestado pela redução ou abandono das atividades prazerosas ou de interesse significativo;
Uso persistente, a despeito de evidências claras de consequências nocivas.
15. Quais são as características do DSM-5 para o diagnóstico de transtorno por uso de substâncias?
Resposta: Há um total de 11 critérios, divididos em 4 grupos: I. controle sobre o uso / II. prejuízo social / III. uso arriscado, mesmo sem dano / IV. critérios farmacológicos.
A presença de 2 ou 3 desses critérios definirá um transtorno por uso leve, também chamado de abuso, de alguma forma correspondendo ao uso nocivo da CID-10.
A presença de 4 ou 5 critérios e de 6 ou mais critérios definirá um transtorno por uso moderado e grave, respectivamente, que corresponderá à dependência propriamente dita.
16. Dentre as intervenções psicoterápicas (não farmacológicas), pode-se citar a entrevista motivacional breve, que tem por base o diagnóstico motivacional. Quais são os estágios motivacionais?
Resposta:
Pré-contemplação: não considera a possibilidade de mudar, nem se preocupa com a questão, porque não identifica os problemas daquele comportamento;
Contemplação: admite o problema, mas é ambivalente, sempre pondera algum benefício, considera adotar mudanças apenas eventualmente;
Preparação para a ação: inicia algumas mudanças, planeja, cria condições para mudar, revisa tentativas passadas;
Ação: implementa mudanças ambientais e comportamentais e investe tempo e energia na execução da mudança;
Manutenção: processo de continuidade do trabalho iniciado com ação para manter os ganhos e prevenir a recaída.
17. Qual a importância de se realizar de forma correta o diagnóstico motivacional de um paciente? O que podemos fazer com um paciente que não tenha uma motivação adequada para o tratamento?
Resposta: A definição do estágio motivacional atual serve para delineamento da melhor proposta terapêutica. Há dados mostrando que a grande maioria dos usuários de álcool na atenção primária estão em pré-contemplação ou contemplação. Para esses pacientes, propor uma interrupção do consumo pode gerar resistência. Assim sendo, a melhor estratégia nesse contexto é, através de uma conversa empática, tentar identificar e mostrar aos pacientes os eventuais malefícios do consumo da substância em questão.
18. Analise a fala de cada um dos pacientes abaixo e defina o estágio motivacional em que se encontra quanto ao uso de substâncias psicoativas:
Paciente A – do sexo feminino, 42 anos, fuma 1 maço de cigarros por dia há 20 anos. “Meu pai morreu de DPOC, fumou a vida inteira, sei que estou indo no mesmo caminho, mas tenho medo de parar de fumar e ganhar muito peso”.
Paciente B – do sexo masculino, 25 anos, experimentou maconha aos 16 anos de idade, em uso diário há pelo menos 4 anos. “A maconha me acalma, nunca me causou mal algum, sei que posso parar na hora que eu quiser”.
Paciente C – do sexo masculino, 50 anos, vinha em consumo diário de cachaça há pelo menos 10 anos. “Comecei a tomar um remédio que o médico me passou e estou participando toda semana de reuniões do AA já estou sem beber há 1 mês”.
Paciente D – do sexo masculino, 32 anos, usuário de cocaína (consumo inalado intenso 3-4 vezes por semana há cerca de 5 anos). Descreve intensa irritabilidade. “Entendi que essa cocaína está me prejudicando muito, preciso de ajuda. Vou agendar uma consulta médica”.
Resposta:
Paciente A: contemplação;
Paciente B: pré-contemplação;
Paciente C: ação;
Paciente D: preparação para ação.
19. Cite as principais intervenções psicoterápicas dentro do tratamento não farmacológico do abuso e dependência de substâncias psicoativas.
Resposta:
Entrevista motivacional breve
Terapia cognitivo-comportamental
12 passos
Manejo de contingência
Terapia familiar
20. Paciente de 58 anos, do sexo masculino, dá entrada num serviço de urgência com quadro de vômitos e certa sonolência, fala arrastada, marcha ébria e algo heteroagressivo. Hálito etílico. Apresenta sinais de desidratação. Glicemia capilar na admissão: 50mg/dL.
Quais são as condutas a serem adotadas no presente caso?
Resposta: Pelo descrito, trata-se de um quadro de intoxicação aguda ao álcool (pela presença de hálito etílico, fala arrastada e marcha ébria). Assim sendo, a abordagem deve se basear nos sintomas apresentados pelo paciente.
Paciente encontra-se em hipoglicemia, mas como não se sabe o padrão prévio de álcool e uma eventual deficiência de tiamina, deve-se proceder sua reposição (300 mg intramuscular), antes da correção da hipoglicemia.
Como paciente apresenta vômitos e sinais de desidratação, deve-se fazer a prescrição de antiemético e hidratação venosa.
Paciente também expressa uma certa heteroagressividade, então o grande cuidado nesse caso é quanto ao não uso de benzodiazepínico, assim como outras medicações, tais como a prometazina, para se evitar o efeito cruzado com o álcool. Havendo a necessidade de uso de alguma medicação sedativa para controle da agressividade, deve-se lançar mão do haloperidol 5 mg intramuscular.
21. Por que se deve repor tiamina no paciente antes da infusão de glicose hipertônica? Como se caracteriza o quadro desencadeado quando esse cuidado não é tomado?
Resposta: A reposição de tiamina deve anteceder a infusão de glicose hipertônica com o objetivo de prevenir a encefalopatia de Wernicke naqueles pacientes com deficiência de tiamina, causada principalmente pelo uso abusivo de álcool.
A encefalopatia de Wernicke se caracteriza por uma tríade:
confusão mental (oscilação do nível de consciência);
ataxia (incoordenação motora);
alterações dos músculos oculares (gerando, principalmente, nistagmo).
22. Quais são as medicações aprovadas pelo FDA (Food and Drug Administration) para uso na dependência de álcool? Em linhas gerais, como tais medicações atuam?
Resposta:
1. Dissulfiram: inativa a enzima acetaldeído-desidrogenase, com consequente acúmulo de acetaldeído, que é bastante tóxico. Quando o indivíduo faz uso de álcool, gera-se um efeito antabuse (com o desenvolvimento de sintomas de rubor facial, cefaleia, náuseas, taquipneia e sudorese). Isso acaba por produzir um efeito aversivo ao consumo de álcool.
2. Naltrexone: atua como antagonista opioide. Portanto, reduz a ativação do sistema opioide endógeno causado pelo álcool, diminuindo a sensação de bem-estar e prazer associado ao consumo de etílicos.
3. Acamprosato: atua em receptores NMDA, ou seja, inibindo a ação excitatória glutamatérgica, com certa ação agonista gabaérgica. Com isso, há uma redução da intensidade dos sintomas de abstinência (em grande parte mediados pelo glutamato).
23. Paciente ATJ, 53 anos, do sexo masculino, etilista, em uso de 1 litro de cachaça todos os dias há pelo menos 15 anos. Atendido na UBS do bairro com quadro de intensa dor no estômago há 4 dias, suspendendo o consumo de álcool. Apresentando sintomas de tremores generalizados, sudorese profusa, náuseas com vômitos, fotofobia, desorientação no tempo e espaço e alucinações visuais, com visão de pequenos animais. Qual é a conduta mais indicada para o caso em questão?
Resposta: O quadro descrito se constitui uma síndrome de abstinência alcoólica. Pelas características descritas (tremores generalizados, sudorese profusa, náuseas com vômitos, fotofobia, desorientação temporoespacial e microzoopsias), temos um nível grave, que deve ser encaminhado para tratamento em hospital geral.
A conduta se baseia em hidratação venosa vigorosa, reposição de tiamina e uso de benzodiazepínicos. Por exemplo: diazepam 10-20 mg de 12/12 horas ou de 8/8 horas (no máximo 60 mg/dia).
Lembrar que a síndrome de abstinência alcoólica com nível de gravidade leve ou moderado, a condução pode ser feita em âmbito ambulatorial, baseando-se igualmente em reposição de tiamina e uso de benzodiazepínico,
24. Qual é a principal complicação de uma síndrome de abstinência alcoólica (SAA)? Como deve ser prevenida?
Resposta: O delirium tremens é a principal complicação de uma SAA grave, com mortalidade entre 5-25% e se desenvolve em geral 1 a 4 dias após a instalação da SAA. O uso precoce de benzodiazepínicos numa abstinência alcoólica pode prevenir o aparecimento de tal complicação.
25. Paciente de 26 anos, do sexo masculino, previamente hígido, dá entrada num pronto-socorro com queixa de dor em região precordial. PA: 160x110 mmHg, FC: 120 bpm.
Que situação deve fazer parte do diagnóstico diferencial dessa situação? O que devemos fazer? Que cuidados devemos ter na abordagem desse caso?
Resposta: Devemos ficar atentos com o risco de intoxicação por cocaína. Embora nesse contexto, apenas 3% dos quadros de dor precordial correspondem a um infarto do miocárdio. O tratamento básico deve ser de suporte com o uso de sintomáticos. O grande cuidado que se deve ter, sobretudo se o paciente estiver com a PA aumentada e taquicárdico, é não administrar betabloqueador nesse paciente agudamente intoxicado pela cocaína, com o risco de indução de espasmo coronariano.
