Paciente de 64 anos refere dor e aumento do volume abdominal iniciados há quatro meses. Ela não apresenta queixas ginecológicas e está em investigação de doença reumatológica há cerca de um ano devido artralgia, emagrecimento sem motivo aparente, dor em pontos sensíveis e febre não aferida quase diariamente.
Menarca: 16 anos.
Menopausa: 52 anos.
Coitarca: 19 anos.
Parceiros: 1.
Não tem relações sexuais há um ano devido ao falecimento do parceiro.
Gestações: 3.
Partos: 3.
1º parto aos 20 anos.
Nega etilismo. Refere tabagismo ocasional. Nega alergias. Nega cirurgias prévias. Nega comorbidades, exceto a que está em investigação.
Exame físico
Regular estado geral: hipocorada, hidratada, anictérica e acianótica. Apresenta fácies de dor.
Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular fisiológico bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: normotenso, globoso, sinal de Skoda positivo (piparote negativo), doloroso apenas à palpação profunda. DB ausente.
Especular: Conteúdo vaginal escasso, sem odor, atrofia de paredes vaginais e colo hipotrófico, sem lesões e sem alterações.
Toque vaginal: Vagina pérvia para dois dedos apertados, colo fibroelástico e sem alterações, toque bimanual doloroso em anexos e útero. Útero pequeno, móvel e indolor, massa anexial esquerda de 6 cm dolorosa, anexo direito doloroso, sem alterações.
Extremidades: Edema de MMII ++/4+ sem sinais de TVP.
Com base apenas nesses dados, qual hipótese diagnóstica deve ser sempre aventada?
0% Neoplasia maligna ovariana
0% Moléstia inflamatória pélvica (MIPA ou DIPA)
0%Neoplasia maligna gastrointestinal metastática
0%Peritonite lúpica
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Discussão
Em mulheres acima de 50 anos com dor e aumento do volume abdominal, deve-se, sempre, excluir câncer de ovário. Mais comumente, a doença se apresenta de forma subaguda (por exemplo, dor pélvica ou abdominal, distensão abdominal e sintomas gastrointestinais) em pacientes com doença precoce ou avançada. Setenta por cento das neoplasias epiteliais ovarianas malignas são diagnosticadas em estágios avançados (III ou IV).
Qual exame deve ser solicitado?
0%Ressonância magnética de pelve
0%Ultrassonografia transvaginal
0%Tomografia computadorizada de pelve
0%Todos os anteriores
O próximo passo consiste em realizar a investigação por meio de exame de imagem, que é essencial para averiguar as características da massa anexial e tentar classificá-la como benigna ou maligna. Qualquer exame de imagem pode verificar características de massas ovarianas, mas a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética (RM) têm melhor sensibilidade e especificidade do que a tomografia computadorizada (TC).
A ultrassonografia transvaginal é um excelente exame, e deve ser sempre o primeiro a ser realizado.
Com o exame de imagem e o CA-125 podemos lançar mão de modelos de classificação de risco para determinar se a massa é benigna ou maligna, como IRM, modelos de regressão logística, Simple Rules, adnex, entre outros.
Os marcadores CEA e CA-19.9, assim como endoscopia e colonoscopia, podem ser complementares no caso de suspeita de neoplasia mucinosa – que costuma surgir com as imagens dos exames diagnósticos – ou metastática do trato gastrointestinal. Averiguar adequadamente os sinais e sintomas.
Devido à atrofia vaginal e consequente dificuldade de realizar a ultrassonografia transvaginal na paciente, foi feita uma RM (Figura 1).
De acordo com a imagem da figura 1 e com a informação de valor de CA-125 de 40,2, qual seria o próximo passo da investigação diagnóstica?
0%Conduta expectante
0%Cirurgia
0% Biópsia da massa por radiointervenção
0% Quimioterapia neoadjuvante
Apesar de verificarmos uma massa anexial sem qualquer característica de malignidade na imagem – que seria classificada como benigna pelo Simple Rules e outros modelos de classificação de risco, o que permitiria a adoção de conduta expectante –, também vemos na imagem uma granulação atípica em todo peritônio pélvico que se acentua com a ascite (carcinomatose?).
Neoplasia maligna epitelial ovariana com carcinomatose extensa – biópsia intraoperatória e quimioterapia neoadjuvante caso o diagnóstico seja confirmado
Neoplasia maligna epitelial ovariana com carcinomatose extensa – conversão cirúrgica para laparotomia e citorredução ótima
Tuberculose peritoneal – biópsia do peritônio e tratamento específico com antibioticoterapia
Lúpus eritematoso sistêmico com lesão peritoneal – biópsia da lesão e tratamento com imunossupressores em pulso
A tuberculose abdominal pode se manifestar com envolvimento de qualquer um dos seguintes locais: peritônio, esôfago, estômago, trato gastrointestinal, trígono hepatobiliar, pâncreas, área perianal e linfonodos. As formas mais comuns da doença incluem o envolvimento do peritônio, intestino e/ou fígado.
A tuberculose do abdome pode ocorrer por meio da reativação da infecção latente de tuberculose ou pela ingestão de micobactérias tuberculosas (como na ingestão de leite não pasteurizado ou carne malcozida).
Em geral, as manifestações clínicas da tuberculose abdominal dependem da forma da doença e podem incluir febre, perda ponderal, dor e/ou distensão abdominal, ascite, hepatomegalia, diarreia, obstrução intestinal e dor abdominal.
Os achados laparoscópicos na peritonite tuberculosa foram: peritônio espessado com lesões branco-amareladas, com ou sem aderências – que podem ser confundidas com a carcinomatose da neoplasia maligna epitelial ovariana.
