1- Como é denominada a ereção peniana, completa ou parcial, que se estende por mais de quatro horas, além do estímulo sexual e do orgasmo. ou mesmo sem correlação com o estímulo sexual?
Priapismo
2- Como essa ereção se desenvolve?
É decorrente da disfunção dos mecanismos regulatórios da tumescência, rigidez e flacidez peniana.
3- O que desencadeia essa disfunção?
Várias razões podem culminar neste evento, cursando com diferentes formas de Priapismo
4- Quais são as formas de Priapismo?
Priapismo isquêmico (ou de baixo fluxo); Priapismo não-isquêmico (ou de alto fluxo) e Priapismo intermitente.
5- Qual destas formas é mais comum?
Priapismo isquêmico (>95% dos casos), que é resultado de pouco ou nenhum influxo arterial cavernoso.
6- Qual daquelas formas é a mais rara?
Priapismo não-isquêmico, que é geralmente resultado de trauma, cujas forças resultam em laceração da artéria cavernosa ou um de seus ramos dentro dos corpos cavernosos, provocando uma comunicação entre sistema arterial e venoso (um shunt) que fornece sangue bem oxigenado para a todo o pênis.
7- O priapismo é considerado uma urgência urológica?
O priapismo isquêmico é considerado uma urgência urológica. O priapismo de alto fluxo, não.
8- Por que o priapismo isquêmico é uma urgência urológica?
Ela representa uma condição de sofrimento tecidual que cursa com intensa dor ao paciente. A falta de oxigenação peniana cursa com acidose e hipercarbia local. É uma condição análoga à síndrome compartimental, com oclusão da drenagem venosa seguido de abolição do influxo arterial. Ainda que o paciente receba tratamento nas primeiras 48-72h da abertura do quadro, o prognóstico quanto a futuras ereções é comprometido.
9- Qual é a etiologia do priapismo isquêmico?
Na maioria dos casos é idiopática, no entanto, pode ter relação com uso de psicotrópicos, álcool ou drogas, discrasias sanguíneas, doenças metastáticas, uso de agentes eretores injetáveis e orais podem cursar com essa forma de ereção patológica.
10- O urologista então prescreve drogas para tratamento de disfunção erétil que podem causar uma ereção perigosa?
Sim. É em situações como estas que reside a arte da medicina atual que, associada ao desenvolvimento das ciências farmacêuticas e ao refinamento na qualidade das publicações da literatura - medicina baseada em evidências -, permite o tratamento individualizado ao paciente, fazendo-o compreender os benefícios oferecidos sem deixar de destacar os riscos inerentes de cada escolha realizada.
11- Nos indivíduos que utilizam a terapia injetável para tratamento de disfunção erétil, o priapismo é prevalente?
Não. Neste grupo de indivíduos é mais comum o relato de uma ereção com tempo maior que o esperado do que uma ereção prolongada e dolorosa. Um dos fármacos mais utilizados, o Alprostadil tem taxas de ereção prolongada de 4% e de priapismo de 0,4%. A recomendação é que a dose seja titulada até a menor dose necessária para ocorrer a ereção desejada. Nas formulações que incluem papaverina+alprostadil+fentolamina, a frequência de ereção prolongada pode atingir marcas entre 5 a 35%.
12- E em relação aos pacientes em uso de inibidores da PDE5, como sildenafil e tadalafil. O que nos conta a literatura?
Apesar de estudos bem conduzidos terem demonstrado a segurança destas drogas em relação ao desfecho de priapismo, a FDA determinou que esta informação fosse adicionada ao bulário dos medicamentos desta classe farmacológica. Esta conduta foi necessária em decorrência de raros relatos de casos, através dos quais se observa aumento do risco de priapismo frente a algumas condições: anemia falciforme, lesão medular, uso recreacional de um inibidor de PDE5, uso de inibidor de PDE5 em combinação com agentes injetáveis, história de trauma peniano, uso de medicamentos psicotrópicos ou uso de drogas recreativas (cocaína, por exemplo).
13- E o priapismo intermitente, do que se trata?
É uma ereção recorrente, indesejada, dolorosa que ocorre geralmente em indivíduos com anemia falciforme; esta condição pode acompanhar o paciente até mesmo na infância. Pacientes que já sofreram um priapismo isquêmico podem apresentar quadros de priapismo intermitente.
14- Quanto à fisiopatologia, o que o priapismo isquêmico e o intermitente têm em comum?
Ambos resultam do desequilíbrio da reação endotelial ao NO.
15- Como se explica essa correlação entre o priapismo e a doença falciforme?
Considerando um indivíduo falcêmico homozigoto, sua hemoglobina em forma de S (HgbS) sofre alterações estruturais após a entrega do oxigênio na periferia tecidual. Ao mudar sua forma (polimerização) essa HgbS lesa o eritócito desencadeando uma cascata de hemólise e vaso-oclusão. A liberação destas hemoglobinas disfórmicas no plasma promove reação com o óxido nítrico (NO), produzindo uma meta-hemoglobina e nitrato. Essa é uma reação química de escavação; o NO (que é vasodilatador) é oxidado a uma forma inerte, sem função, o nitrato. Soma-se ao fato de que aquelas hemácias falciformes liberam ainda outros radicais oxidantes diminuindo, por vias paralelas, ainda mais a disponibilidade daquele vasodilatador fisiológico. Ou seja, temos um estado de insuficiência e de resistência deste sinalizador que denominaremos disfunção endotelial associada à hemólise. Esta condição de hemólise crônica, oclusão vascular, isquemia tecidual e lesão de órgão-alvo ocorre não apenas no tecido peniano, a doença é sistêmica. As intervenções terapêuticas gerais incluem transfusão, hidratação e oxigenação para reduzir as concentrações relativas de HgbS no plasma.
16- No contexto clínico, como é feita a diferenciação entre um priapismo de baixo fluxo e o priapismo de alto fluxo?
Inicie pela queixa do paciente: priapismo de baixo fluxo é doloroso, o de alto fluxo não produz dor (o pênis está bem oxigenado). Busque um pouco da história do paciente, algum fator causal poderá ser identificado. Examine o paciente: no priapismo de baixo fluxo, o que temos são os corpos cavernosos repletos de sangue represado, coagulado e não oxigenado. O corpo do pênis está endurecido e a glande está flácida. O paciente com priapismo de alto fluxo terá todo o pênis tumefato (não necessariamente rígido), inclusive a glande. Infelizmente, estes dados podem não ser suficientes para nossa elucidação diagnóstica, já que o grau de tumefação/endurecimento e a tolerabilidade da dor podem variar, além disto, não raro, nenhum fator causal será identificado; deste modo, procedimentos adicionais deverão ser realizados.
17- Existe algum exame laboratorial que auxilie na distinção entre aquelas duas condições?
Sim. A punção e aspiração dos corpos cavernosos com a análise gasométrica da amostra coletada pode dar luz a esta questão.
No priapismo de alto fluxo existe um influxo aumentado de sangue arterial, logo sua gasometria terá boa saturação de oxigênio e não haverá acidose. Por outro lado, o priapismo de baixo fluxo, que é uma condição símile à síndrome compartimental, tem um ambiente vascular acidótico, com saturação de oxigênio baixa (hipóxia) e de gás carbônico elevada (hipercapnia); além dos achados da gasometria, pode ser observada glicopenia nestas amostras que, no seu conjunto, reflete estado de metabolismo anaeróbico catabólico, que culmina em necrose da musculatura lisa, fibrose dos corpos cavernosos e disfunção erétil permanente se não tratado a tempo.
18- E quanto aos exames de imagem, o que poderíamos utilizar para diferenciarmos o priapismo de alto fluxo e de baixo fluxo?
O ultrassom com doppler de vasos corporais é hábil em identificar um influxo da artéria cavernosa diminuído ou ausente no priapismo de baixo fluxo. Os pacientes com priapismo não isquêmico têm velocidades de fluxo sanguíneo normal a elevada nas artérias cavernosas. Esta é a técnica mais confiável e menos invasiva para diferenciar o priapismo isquêmico do não isquêmico.
19- O priapismo pode ocorrer em crianças?
Embora seja extremamente raro, quando isquêmico tem correlação com distúrbios hematológicos (lembrar sempre da anemia falciforme) ou malignidades. Frente a um relato de queda a cavaleiro, o pensamento volta para a condição de alto fluxo relacionada à fístula arteriolar-sinusoidal.
20- Confirmado o priapismo de baixo fluxo, quais as condutas iniciais?
Aspiração dos corpos cavernosos (agulhas calibrosas 16-18G) até que não se veja mais sangue escuro saindo dos corpos e sangue vermelho brilhante fresco seja obtido. Este procedimento reduz acentuadamente a pressão intracavernosa, alivia a dor e ressuscita o ambiente do corpo cavernoso, removendo aquele sangue inóspito. Soma-se a esta conduta, analgesia parenteral potente e, caso história de anemia falciforme, considerar hidratação vigorosa e oxigenioterapia suplementar.
21- Em até um terço dos pacientes a aspiração dos corpos cavernosos é suficiente para a resolução do quadro. Qual é o passo seguinte na terapêutica?
Punção dos corpos cavernosos, irrigação com solução salina seguido de infusão de solução de agentes simpatomiméticos alfa-adrenérgicos. Para este procedimento, o paciente deve estar devidamente monitorizado e sob cuidados de anestesiologia.
22- Posso usar esta infusão adrenérgica em todos os pacientes?
Não. Esta tática está contraindicada em homens com história de doença cérebrovascular, indivíduos com hipertensão mal controlada e usuários de IMAO.
23- Qual a droga de primeira linha sugerida?
Fenilefrina 200 microgramas a cada 3-5 minutos até atingir a detumescência; dose máxima de 1mg no período de 1h.
24- Na falha da segunda alternativa é recomendada nova investigação laboratorial e confirmação sonográfica e, confirmada condição de baixo fluxo, a técnica cirúrgica de shunt cavernoso-glanular está indicada. Quais técnicas habitualmente são utilizadas?
Inicialmente, são empregadas as técnicas percutâneas descritas, como as técnicas de Ebbehoj, Winter e o Shunt distal em T; na falha de uma daquelas abordagens pode-se promover o Shunt distal aberto, por exemplo, pela técnica de Al-Ghorab ou de Burnett. O princípio é restabelecer o influxo do corpo cavernoso, aliviando a obstrução da saída venosa, o procedimento em topografia distal é mais fácil de executar que o proximal.
25- Sabendo que a disfunção erétil é praticamente irreversível após muitas horas de isquemia, qual a alternativa temos em relação aos shunts?
Após 36h de isquemia, a disfunção erétil é praticamente irreversível e pode-se considerar o implante imediato de próteses penianas. As próteses podem ser propostas também no manejo de priapismo isquêmico refratário.
26- No contexto de um paciente tratado para priapismo de baixo fluxo, o que devemos pensar ante a recorrência do quadro na mesma internação?
Mudança no padrão de apresentação da ereção. Vários autores observaram que, após um tratamento agressivo do priapismo isquêmico, a tumefação peniana pode recorrer rapidamente devido à conversão de quadro de baixo fluxo em alto fluxo. A ultrassonografia com Doppler colorido pode mostrar a formação de uma fístula arteriolar sinusoidal no local da intervenção (laceração da agulha ou local da derivação). A esta condição atípica de priapismo de alto fluxo, chamamos priapismo arterial não fistuloso.
27- Existem terapias medicamentosas que podem ser empregadas após o tratamento inicial no intento de reduzir as chances de recidivas?
Sim, o IPDE-5 pode ser utilizado no tratamento de priapismo intermitente em homens com anemia falciforme; da mesma forma, o emprego de antiandrógenos ou agonistas do GnRH e até inibidores da 5a-redutase podem ser utilizados em adultos.
28- Como é feito o manejo de pacientes com priapismo de alto fluxo?
Habitualmente estes pacientes são tratados conservadoramente. Não se trata de uma emergência. A resolução espontânea é frequente, mas uma ereção parcial persistente pode perdurar por meses. Caso o paciente demande solução imediata de sua condição, a angioembolização seletiva é uma alternativa.
29- Qual será a artéria alvo deste procedimento?
Artéria pudenda (na lateralidade onde a comunicação fistulosa tiver ocorrido). A taxa de sucesso é elevada, entretanto a recorrência possa ocorrer entre 30-40% das vezes em que uma única abordagem foi utilizada.
30- E se esta terapia falhar repetidas vezes ou o paciente tiver uma contraindicação ao uso de contraste, por exemplo?
Promover ligadura cirúrgica aberta da fístula.
31- O escroto agudo é uma urgência urológica. Qual o período crítico de salvamento do testículo na ocasião da torção do cordão espermático?
Entre 6-8 horas; quanto menor o tempo entre a dor e o tratamento maior a chance de preservação da função reprodutiva e hormonal da glândula acometida.
32- Quais são os principais diagnósticos diferenciais da torção do cordão espermático?
Quadros inflamatórios testiculares e epididimários. A orquite é rara e, geralmente, tem origem viral, na maioria dos casos, a orquite bacteriana é secundária à disseminação local proveniente do epidídimo. A epididimite, por sua vez, geralmente resulta de propagação da infecção a partir da bexiga, uretra ou próstata através dos canais deferentes. A torção de apêndices testiculares apresenta-se com quadros álgicos menos intensos, acomete frequentemente pré-adolescentes que referem nodulação dolorosa no pólo superior do testículo, pode estar presente o Blue dot sign.
33- A pesquisa de sinais e da história detalhada do paciente pode orientar o pensamento clínico, mas qual o exame radiológico de escolha para a avaliação do escroto agudo?
Ultrassonografia da bolsa testicular com estudo Doppler do cordão e das gônadas.
34- Considerando o indivíduo na idade neonatal, qual é o padrão mais comum de torção causando escroto agudo?
Torção extravaginal.
35- O acometimento inflamatório das estruturas perineais e da genitália externa pode progredir de forma desfavorável acometendo de forma necrótica, fáscias da região. Qual é o nome dado a esta fasceíte?
Gangrena de Fournier
36- Compreendendo tratar-se de infecção polimicrobiana é justificável que, após o desbridamento cirúrgico das áreas acometidas, o tratamento antibiótico seja realizado conforme resultado da cultura da secreção coletada. Certo?
Errado. A antibioticoterapia empírica da gangrena de Fournier deve ser iniciada tão logo a condição seja diagnosticada. O desbridamento cirúrgico deve ser feito o quanto antes e repetido em cerca de 24h da apresentação. O ajuste da antibioticoterapia pode ser realizado de acordo com a cultura e com a resposta clínica.
37- Sobre a cólica nefrética, o que pode se dizer sobre a gênese deste quadro álgico?
A dor está relacionada com o aumento da pressão intra-luminal do sistema coletor cursando com a dilatação da cápsula renal.
38- A dor referida da cólica nefrética é habitualmente lombar e pode ter irradiação para o flanco em continuidade para escroto/grandes lábios. O alívio desta dor é certamente a causa da busca do atendimento da maior parte dos pacientes; mas em quais situações é imperativa nossa propedêutica da busca etiológica e tratamento da causa de base?
Sinais de sepse, história de anomalias do trato genitourinário, anúria e gravidez.
39-Considerando a cólica nefrética não complicada decorrente de obstrução ureteral por cálculo, como já foi dito, o controle álgico é essencial. O que pode-se dizer quanto à hidratação do paciente?
Devemos manter o paciente em estado de euvolemia. A sobrecarga hídrica antigamente proposta não promoverá a eliminação do cálculo impactado. Devemos lembrar que o aumento da pressão do sistema coletor acometido reflete também no córtex e medula renal que, após perda de seus mecanismos compensatórios de manutenção de fluxo arteriolar aferente no glomérulo, cursa inicialmente com redução da taxa de filtração glomerular, diminuindo a função renal no curto prazo, além de isquemia e perda de néfrons funcionantes no futuro. O estímulo peristáltico do ureter ocorrerá em estado de euvolemia. Não hiper-hidrate seu paciente.
40- Por que os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) são benéficos na gestão da dor associada à cólica renal?
Os AINES reduzem a dor associada à cólica renal reduzindo a pressão do sistema coletor e distensão. Esse efeito parece estar primariamente mediado por uma redução de fluxo sanguíneo, mas os AINES também podem reduzir as pressões hidrostáticas no sistema coletor, impedindo a regulação negativa da aquaporina e principais canais de sódio no túbulo renal.
41- Além das situações relacionadas à hipersensibilidade, quando seu uso deve ser proscrito no contexto de cólica renal?
Pelo fato de reduzirem o fluxo sanguíneo renal, estão contraindicados em pacientes com insuficiência renal, fazendo dos opioides o método preferido para controle álgico nestes pacientes.
42- Defina pielonefrite aguda.
É uma doença inflamatória infecciosa que envolve o parênquima e a pelve renal.
43- Qual sua etiologia e patogenia?
São frequentemente causadas por bactérias gram negativas (E. coli, Proteus sp. e Klebsiella sp.), bactérias gram positivos (S. aureus, Enterococcus sp.) e fungos (C. albicans).Estes agentes acometem os rins através da via ascendente ou por via hematogênica.
44- nO paciente com pielonefrite aguda pode evoluir mal se não tratado adequadamente. Quais as complicações mais temidas neste cenário?
Abscesso renal, abscesso perinefrético e sepse.
45- Defina o conceito de Anúria obstrutiva.
É a diminuição da diurese a níveis inferiores a 50ml/24h secundária à obstrução pós-renal.
46- Cite algumas de suas etiologias e destaque a mais comum.
Litíase obstrutiva em rim único ou bilateral (60%), neoplasias, iatrogenias, fibrose retroperitoneal.
47- Os exames laboratoriais podem evidenciar quais distúrbios hidroeletrolíticos?
Acidose metabólica, hiponatremia e hipercalemia; frequentemente associados a marcadores de função renal (ureia e creatinina) elevados.
48- Os exames radiológicos disponíveis são variados e dependem do raciocínio clínico partido da semiologia do paciente. Entretanto, qual é o exame inicialmente a ser empregado?
Ultrassonografia dos rins e vias urinárias; pode evidenciar dilatações e possíveis causas.
49- Como pode ser feito o tratamento destes pacientes?
Estabilização clínica inicial, corrigindo distúrbios hidroeletrolíticos relacionados com a redução da função renal, considerar a necessidade do emprego de antibioticoterapia e promover a derivação do trato urinário em uma de suas lateralidades.
50- Como pode ser feita a derivação do trato urinário?
Derivação interna com cateter JJ ou derivação através do meio externo, como nefrostomia.
51- Depois da derivação do trato urinário, o que se pode esperar a respeito da diurese pós-obstrutiva?
É geralmente autolimitada e associada à hipostenúria inicial. A natriurese maciça aumenta a excreção de fosfato, potássio e magnésio.
52- A hematúria não glomerular pode representar uma urgência urológica importante. Três condições representam as suas principais etiologias. Quais seriam?
Tumor de bexiga, HPB/Varizes prostáticas e cistites hemorrágicas.
53- Considerando o acúmulo de coágulos no interior da bexiga, quais condutas iniciais devem ser tomadas?
Derivação vesical com cateter de demora tripla via, evacuação de coágulos e irrigação vesical contínua. Promover a propedêutica de acordo com a história e apresentação clínica.
54- Defina retenção urinária aguda.
É a incapacidade de promover o esvaziamento vesical por meios fisiológicos através da micção.
55- Como pode ser dividida sua etiologia? Exemplifique.
Obstutiva (HPB, CA de próstata, estenose de uretra, esclerose do colo vesical)
Funcional (Distúbios neurogênicos da bexiga, farmacológicos)
56- Cite fatores correlacionados com obstrução infravesical do trato urinário.
Estenose de uretra, traumatismo de uretra, calculose uretral, divertículos uretrais, massas pélvicas/urogenitais, discinergia vésico-esfincteriana.
57- Na população pediátrica, cite duas condições que podem cursar com RUA obstrução infra-vesical?
Válvula de uretra posterior e parafimose.
58- Qual é a apresentação clínica típica da retenção urinária aguda?
Habitualmente, refere dor abdominal intensa em hipogástrio, onde é possível a identificarmos (na maioria dos casos) o globus vesical palpável, incontinência paradoxal por transbordamento, ansiedade e agitação.
59- Frente a esta urgência urológica, qual a preocupação o médico deve ter neste momento?
Deterioração da função renal relacionada com a pressão aumentada dentro dos sistemas coletores renais, decorrente de refluxo vésico-ureteral, que pode também cursar com infecção do trato urinário alto.
60- Qual a primeira medida invasiva a ser tomada?
Esvaziamento vesical imediato seja por cateterismo transuretral de alívio ou de demora ou através de punção esvaziadora vesical ou cistostomia por punção/cirúrgica.
61- Quais as contraindicações para realização da cistostomia por punção ou cirúrgica?
Discrasias sanguíneas, CA de bexiga, bexigas pequenas ou contraídas.
62- No contexto de hiperplasia benigna da próstata (HPB), defina retenção urinária aguda (RUA).
É a incapacidade de promover o esvaziamento vesical por meios fisiológicos que representa um desfecho desfavorável da progressão da hiperplasia prostática benigna.
63- Ainda quanto à HPB qual seria a etiologia da RUA?
Embora não esteja bem definido, compreende-se que fatores obstrutivos mecânicos, fatores miogênicos e neurogênicos representem em conjunto a etiologia da RUA relacionada à HPB.
64- Qual a primeira medida invasiva a ser tomada?
Esvaziamento vesical imediato, preferencialmente com o emprego de cateter vesical de demora, uma vez que a recidiva do episódio pode ocorrer em até 15% dos casos de RUA espontânea (ou seja, aquelas que não tiveram gatilhos que justifiquem a retenção).
65- No contexto de HPB, quais são os fatores preditores da RUA?
Idade, pontuação do score de sintomas IPSS, nível de PSA e volume prostático. Os três fatores são diretamente proporcionais ao risco de ocorrência da retenção.
66- Quando o implante do cateter vesical não é possível, qual outra via de acesso à bexiga pode ser realizada?
Cistostomia. Caso não seja possível a confecção desta via de drenagem cirúrgica, o esvaziamento vesical, através de punção suprapúbica infraumbilical, pode aliviar os sintomas e reduzir a pressão do trato urinário até que a derivação definitiva seja realizada.
67- Defina parafimose.
Condição na qual o prepúcio retraído abaixo da glande não consegue retornar à sua posição normal devido ao edema formado.
68- A redução manual da parafimose é a primeira tentativa a ser realizada para redução do edema local e liberação do fluxo sanguíneo para a porção distal da haste peniana. Na impossibilidade desta manobra, qual é o tratamento cirúrgico mais prático a ser adotado?
Postotomia. Compreende a incisão dorsal do prepúcio até a liberação do anel fibroso e rafia hemostática dos bordos da ferida. A postectomia definitiva deve ser realizada em segundo tempo
