1. Como são constituídas as vacinas?
As vacinas são formuladas com substâncias capazes de estimular a imunidade específica (humoral e celular) e podem conter um ou mais agentes ou partículas imunizantes em diferentes formas biológicas: bactérias ou vírus vivos atenuados; vírus inativados; bactérias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes causadores das doenças contra as quais a vacina é dirigida. Além das substâncias imunogênicas, as vacinas podem conter líquido de suspensão, conservantes, estabilizantes e adjuvantes, cuja função é evitar a contaminação, proteger os imunobiológicos de condições adversas (frio, calor, alterações do pH) ou aumentar o estímulo à produção de anticorpos.
Nos últimos 20 anos, os avanços nos conhecimentos em diversos campos da ciência permitiram o desenvolvimento de novas vacinas que vêm sendo gradativamente incorporadas aos calendários de vacinação. Devido a seu alto custo, as novas vacinas disponíveis para prevenção de doenças em crianças previamente saudáveis não são rapidamente incorporadas ao calendário básico de rotina, mas os profissionais de saúde devem conhecê-las para orientar a população sobre os benefícios da prevenção das doenças. A seguir serão apresentadas as questões mais comuns sobre imunização de crianças.
2. O que se entende por calendário vacinal?
Calendário vacinal é a sequência cronológica de vacinas que são administradas sistematicamente em crianças de determinada área ou região.
3. Quais as vacinas incluídas no calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
Atualmente, são recomendadas as vacinas contra tuberculose, hepatite B, poliomielite (vacina oral com vírus vivos atenuados e injetável com vírus inativados), rotavírus, difteria, tétano, coqueluche (vacina de células inteiras), Haemophilus influenzae do tipo b, pneumocócica conjugada 10-valente, meningocócica conjugada C, sarampo, caxumba, rubéola e, em regiões de risco, febre amarela. A partir de 2011, crianças com idade entre 6 e 24 meses passaram a ser vacinadas contra influenza nas campanhas de vacinação (conforme tabela). Algumas particularidades de cada uma dessas vacinas serão comentadas nas perguntas seguintes.
4. Quais as particularidades da vacina BCG dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
A BCG é a vacina disponível contra tuberculose. Caso ela não tenha sido administrada na maternidade, deve ser aplicada na primeira visita ao serviço de saúde, juntamente com a vacina contra hepatite B (VHB). Bebês com menos de 2 kg devem ser vacinados após atingir esse peso. Crianças maiores de 6 meses que não apresentam cicatriz vacinal não devem mais receber dose de reforço da vacina BCG. Contatos domiciliares de pessoas com hanseníase devem receber uma dose de BCG. Os menores de um ano com vacinação comprovada somente serão revacinados após completarem um ano. Para criança filha de mãe portadora do vírus da imunodeficiência humana (HIV), recomenda-se que a vacina BCG seja administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível; se a criança portadora do HIV não tiver sido vacinada, avaliar condição imune e, caso tenha sinais e sintomas de imunodeficiência, a BCG é contraindicada.
5. Quais as particularidades da VHB dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
A VHB deve ser administrada nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Quando não for administrada nesse período, a criança deve ser vacinada na primeira visita à Unidade Básica de Saúde, simultaneamente com o BCG. O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda dose da VHB é de 30 dias; portanto, se a vacina foi administrada ao nascer, a segunda dose da VHB pode ser administrada a partir de um mês. Prematuros (< 33 semanas) e recém-nascidos (RN) de baixo peso (< 2 kg) devem receber quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na prevenção da transmissão vertical em RN de mães portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG) disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias após o nascimento. A vacina e a HBIG devem ser administradas em locais anatômicos diferentes. A amamentação ao seio não traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.
6. Quais as particularidades da vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b – conjugada (DPT-Hib) dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
Deve ser administrada aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo de 60 dias (mínimo 30 dias). Em relação à vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP), são indicados dois reforços. O primeiro reforço deve ser administrado aos 15 meses de idade e o segundo, aos 4 anos. A idade máxima para administrar essa vacina é aos 6 anos, 11 meses e 29 dias.
Diante de um caso suspeito de difteria, deve-se avaliar a situação vacinal dos comunicantes:
● não vacinados menores de 1 ano – iniciar esquema com DTP + Hib;
● não vacinados na faixa etária entre 1 e 6 anos – iniciar esquema com DTP;
● comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta – completar o esquema com DTP + Hib;
● crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta – completar esquema com DTP;
● crianças comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e que tenham 7 anos ou mais – antecipar o reforço com dupla adulto (dT).
7. Quais as particularidades da vacina inativada contra a poliomielite e a vacina Sabin [vacina oral contra poliomielite – vírus vivos atenuados (VOP)] dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
Devem ser administradas três doses (2, 4 e 6 meses), com intervalo entre as doses de 60 dias (mínimo de 30 dias). As três primeiras doses devem ser feitas com a vacina inativada. Os reforços devem ser dados aos 15 meses e aos 4 anos de idade.
8. Quais as particularidades da vacina oral contra rotavírus (rotavírus humano G1P1 – vírus vivos atenuados) dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
Para crianças a partir de 6 semanas de idade: em duas doses, com intervalo mínimo de quatro semanas. Esquema padrão: 2 e 4 meses de idade.
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança poderá receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não se deve repetir a dose.
9. Quais as particularidades da vacina pneumocócica 10 (conjugada) dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
No primeiro semestre de vida, devem ser administradas duas doses: aos 2 e 4 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias (mínimo de 30 dias). Fazer um reforço, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de seis meses após a segunda dose.
Se a vacina for administrada entre 7 e 11 meses de idade, o esquema de vacinação consistirá em duas doses com intervalo de pelo menos um mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos dois meses após a última dose.
10. Quais as particularidades da vacina meningocócica C (conjugada) dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias (mínimo de 30 dias). O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade. No ano de 2018, foi instituída uma dose de reforço nos adolescentes entre 11 e 14 anos.
11. Quais as particularidades da vacina contra febre amarela (atenuada) dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
Deve ser administrada aos 9 meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as áreas de risco, de acordo com situação epidemiológica da doença. Viajantes devem receber a vacina pelo menos dez dias antes da data da viagem. Não se recomenda mais a dose de reforço com 4 anos de idade.
12. Quais as particularidades da vacina contra sarampo, caxumba e rubéola dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde para crianças?
São recomendadas duas doses: a primeira aos 12 meses de idade e a segunda aos 15 meses, na forma de tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela). Em situação de circulação viral, antecipar a administração da vacina para os 6 meses de idade, porém, devem ser mantidos tanto o esquema vacinal de duas doses quanto a idade preconizada no calendário. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias.
13. Quais as particularidades da vacina dT dentro do calendário nacional de imunização proposto pelo Ministério da Saúde?
Deve administrada como reforço a cada 10 anos, por toda a vida. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir o intervalo das doses da dT para cinco anos.
14. Que outras vacinas são recomendadas para crianças previamente saudáveis?
A Sociedade Brasileira de Imunizações apresenta o seguinte calendário atualizado:
15. Por que existem diferentes calendários de vacinação?
Os diferentes calendários de vacinação são montados levando em consideração os riscos e os benefícios de cada vacina diante da situação epidemiológica de determinado país ou região, assim como a disponibilidade de recursos para a imunização em massa. Novas vacinas, em geral, têm preço superior às desenvolvidas com tecnologias mais antigas e sua incorporação aos calendários básicos nacionais pode demorar anos ou décadas. Além do preço, existem outras dificuldades para incorporar uma nova vacina ao calendário nacional, como, por exemplo, a necessidade de milhões de doses, que nem sempre estão disponíveis, pois a produção requer planejamento. As recomendações das sociedades médicas visam oferecer à criança o maior grau de proteção possível; nesse sentido, o preço das vacinas é fator secundário. Assim que se comprovam a eficácia e a segurança das novas vacinas, elas passam a ser recomendadas pelas sociedades médicas.
16. Por que as vacinas são recomendadas principalmente para lactentes jovens?
Os recém-nascidos são parcialmente protegidos contra muitas doenças infectocontagiosas, de forma passiva, pelos anticorpos maternos da imunoglobulina da classe G (IgG), que atravessam a placenta. A meia-vida desses anticorpos é curta e, em geral, se esgota a partir do terceiro mês de vida, quando a criança se torna muito vulnerável às infecções. As vacinas são administradas precocemente com o intuito de estimular desde cedo as defesas da criança. Embora os lactentes jovens apresentem imaturidade imunológica, na maioria das vezes eles são capazes de produzir anticorpos em títulos protetores contra diversos agentes, especialmente quando os antígenos vacinais são de natureza proteica.
17. Existe idade mínima para iniciar a vacinação?
Sim. A idade varia de acordo com as vacinas. As vacinas BCG e VHB são recomendadas logo após o nascimento, enquanto outras só podem ser administradas após seis semanas (DPT-Hib, conjugadas contra S. pneumoniae e meningococo C) ou após o segundo ou terceiro semestre de vida (influenza, sarampo, caxumba, rubéola, febre amarela e varicela). A vacina contra o papilomavírus humano (HPV) está recomendada para maiores de 9 anos de idade.
A idade preconizada para as vacinas pode ser modificada de acordo com o risco epidemiológico. Geralmente, as vacinas contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela são recomendadas após o primeiro ano de vida, para evitar a possível interferência de anticorpos maternos na replicação viral; entretanto, nas epidemias de sarampo, a vacina é indicada a partir de 6 meses de idade, mesmo correndo-se o risco de menor soroconversão. A vacina de varicela pode ser administrada em crianças com mais de 9 meses de idade durante surtos, mas essa dose não conta como válida, devendo a criança ser revacinada com duas doses após completar um ano. Não se recomenda administrar vacinas não testadas em crianças de baixa idade.
18. Os recém-nascidos prematuros podem receber as vacinas nas mesmas doses recomendadas para as outras crianças?
A vacina é administrada de acordo com a idade cronológica da criança, portanto, não se recomenda reduzir suas doses. A única exceção a esta regra é a BCG, que, por dificuldades técnicas, deve ser aplicada apenas após a criança atingir o peso de 2000 g. Algumas vacinas induzem menor resposta em prematuros e crianças de baixo peso. Um exemplo clássico é a VHB, que induz menor resposta de anticorpos quando administrada em crianças com menos de 2000 g. Nessa situação, não se conta a primeira dose e a criança deve receber quatro doses da vacina. Em relação à vacina conjugada contra o H. influezae tipo b (Hib), a produção de anticorpos também é mais baixa, e os prematuros devem receber uma dose de reforço.
19. A administração de diversas vacinas nas crianças sobrecarrega o sistema imunológico?
Não. O sistema imunológico é capaz de responder a milhares de antígenos, e as vacinas contêm menos antígenos do que os agentes infecciosos. A vacinação simultânea (aplicação de diversas vacinas em diferentes pontos, em uma mesma ocasião) e a vacinação combinada (aplicação de diversas vacinas em um mesmo ponto de aplicação) não é somente recomendada, como ainda facilita a aderência ao calendário e aumenta a cobertura vacinal.
20. Todas as vacinas podem ser administradas simultaneamente?
As vacinas incorporadas ao calendário nacional de vacinação podem ser administradas simultaneamente, de acordo com a idade e respeitando-se os intervalos recomendados entre as doses de cada uma. Quando novas vacinas são introduzidas nos calendários de imunização, é preciso verificar se não há interferência na imunogenicidade ou aumento de eventos adversos, caso sejam administradas de forma simultânea ou combinada com outras. No caso da vacina oral contra rotavírus, a maioria dos estudos realizados foi feita com intervalo de 15 dias entre esta e a vacina oral contra poliomielite; por isso, quando as vacinas não forem administradas na mesma data, recomenda-se um intervalo de 15 dias entre elas.
21. Quais as diferenças entre vacinação simultânea e combinada?
Vacinação simultânea é a administração de diferentes vacinas em diferentes pontos de aplicação. As vacinas combinadas são formuladas com mais de um imunógeno, que é administrado no mesmo ponto de aplicação. As vacinas combinadas podem conter mais de um tipo do mesmo agente (por exemplo, a vacina oral contra poliomielite contém os poliovírus tipo 1, 2 e 3); diferentes agentes (vacina combinada contra sarampo, caxumba e rubéola) ou diferentes partículas imunogênicas (DTP-Hib é composta pelos toxoides tetânico e diftérico combinados com a célula inteira e inativada da Bordetella pertussis, bem como com o polissacarídeo da cápsula do Hib conjugado a uma proteína carreadora).
22. Vacinas recomendadas em uma mesma idade podem ser misturadas no momento de sua aplicação?
Não. Somente são recomendadas as vacinas combinadas previamente testadas, pois, além das partículas imunogênicas, as vacinas contêm diferentes substâncias que podem interferir na resposta imune.
23. Quais as principais contraindicações às vacinas?
A principal contraindicação ao uso de uma vacina é o antecedente positivo de reação de caráter anafilático à sua dose prévia ou aos seus componentes. Nessa situação, que se caracteriza pela ocorrência de edema, urticária, broncoespasmo ou choque, imediatamente ou nas primeiras horas após a vacinação, pode haver risco de morte em caso de nova vacinação. Essa situação é extremamente rara (menos de um caso para 100.000 doses) e deve ser notificada.
Além dessa contraindicação, recomenda-se evitar as vacinas que contenham microrganismos vivos (bactérias atenuadas ou vírus vivos atenuados) nas seguintes situações:
● pessoas que apresentam imunodeficiência congênita ou adquirida, como:
portadores de neoplasias malignas, indivíduos submetidos a transplante de
medula ou de órgãos sólidos, infectados pelo HIV, em tratamento com
corticoides em dose alta (equivalente a prednisona na dose de 2 mg/kg/dia ou
mais para crianças, ou de 20 mg/dia ou mais para adultos, por mais de duas semanas), submetidas a outras terapêuticas imunodepressoras (quimioterapia
antineoplásica, radioterapia etc.).
Observação: como existem diversos tipos e graus de comprometimento da resposta imunológica, há recomendações específicas para cada uma dessas situações.
● gestantes (salvo em situações de alto risco de exposição a algumas doenças virais com possibilidade de prevenção imunológica, como, por exemplo, febre amarela).
24. Em quais situações é recomendável adiar a aplicação de vacinas?
● Quando a criança apresenta doença aguda com comprometimento do estado geral, para evitar que sinais e sintomas da doença de base sejam confundidos com eventos adversos da vacina. Resfriado comum, rinite alérgica, broncoespasmo e diarreia leve não são motivos para adiar a vacinação;
● vacinas que contêm agentes vivos devem ser adiadas por pelo menos três meses após uso de tratamentos capazes de prejudicar a resposta imune, como uso de imunossupressores, radioterapia, quimioterapia e uso de corticosteroide em dose alta;
● vacinação contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela deve ser adiada após uso de imunoglobulina, sangue e derivados, para evitar que os anticorpos presentes nesses imunobiológicos neutralizem os vírus vacinais;
● aplicação da BCG em RN de baixo peso, até que atinjam o peso de 2000 g.
25. O que são as falsas contraindicações às vacinas?
São situações nas quais a vacinação é protelada sem que haja bases científicas para essa conduta, perdendo-se a oportunidade de vacinar as crianças. As principais falsas contraindicações às vacinas são:
● doenças leves, como resfriado comum, diarreia leve, impetigo, escabiose, manifestações leves de rinite e broncoespasmo;
● tratamento com antibióticos, desde que a criança já esteja na fase de recuperação;
● antecedente e/ou diagnóstico prévio da doença que se pretende prevenir;
● administração simultânea de mais de uma vacina;
● desnutrição;
● ter recebido a vacina contra a raiva;
● presença de doença neurológica estável ou antecedente familiar de convulsão;
● tratamento sistêmico com corticosteroide nas seguintes situações:
- curta duração (inferior a duas semanas), independentemente da dose;
- doses baixas ou moderadas, independentemente do tempo;
- tratamento prolongado, em dias alternados, com corticosteroide de ação curta;
- doses de manutenção fisiológica;
● alergia de caráter não anafilático, como reação local após uso tópico de timerosal;
● prematuridade ou baixo peso ao nascimento. As vacinas devem ser administradas de acordo com a idade cronológica, não sendo necessário adiar o início da vacinação.
26. Quais as vantagens do uso de vacinas combinadas?
A administração de vacinas combinadas reduz o número de injeções e aumenta a adesão aos calendários de vacinação e, consequentemente, às coberturas vacinais. Além disso, reduz gastos com a vacinação, por diminuir a necessidade de retornos para administração de novas doses e os custos da aplicação.
27. As vacinas podem ser misturadas no momento de sua aplicação para reduzir o número de injeções?
Não. Somente devem ser utilizadas as formulações de vacinas previamente testadas e licenciadas, pois a mistura de antígenos (e outros componentes vacinais) pode levar à interferência na resposta imunológica ou a um aumento na incidência de eventos adversos.
28. Quando a criança não recebeu as vacinas na época recomendada, é preciso reiniciar o esquema de vacinação?
Não. A memória imunológica não se perde. Portanto, não é necessário reiniciar o esquema, mas sim completar o número de doses recomendadas para cada vacina.
29. Por que existe preferência pelo uso da BCG intradérmica, se a aplicação percutânea da vacina causa menos reações locais?
Existem poucos estudos comprovando a efetividade da BCG percutânea. Pesquisas recentes indicam que a dose inoculada por via percutânea é baixa, induzindo menor produção de interferon gama e interleucinas associadas à proteção específica contra a tuberculose em comparação com a BCG intradérmica.
30. Qual a proteção conferida pela BCG intradérmica?
A BCG intradérmica protege principalmente contra formas graves da doença, conferindo mais de 70% de proteção contra tuberculose miliar e meningite tuberculosa. A proteção contra formas pulmonares de tuberculose é bem mais baixa (50%) e parece diminuir com o tempo.
31. A revacinação com BCG aumenta a proteção contra tuberculose pulmonar?
Atualmente, estudos publicados revelaram que a segunda dose da vacina BCG não foi capaz de aumentar a proteção contra a tuberculose em crianças brasileiras. A partir de 2006, o Ministério da Saúde deixou de recomendar a segunda dose da BCG aos 6 anos de idade e, mais recentemente, de revacinar aos 6 meses aqueles que não mostram marca vacinal da dose administrada logo após o nascimento.
32. Por que a VHB é recomendada nas primeiras 12 horas de vida?
Os RN de mães portadoras do antígeno HBs apresentam o mais alto risco de desenvolverem a infecção crônica pelo vírus da hepatite B (até 90%). Como muitas mães não realizam pré-natal e, entre as que o fazem muitas não têm sorologia para hepatite B, a vacinação ainda na maternidade é considerada uma estratégia mais efetiva para prevenir a doença e suas sequelas crônicas (cirrose e hepatocarcinoma).
33. Até que idade a VHB pode ser administrada?
A VHB pode ser administrada em indivíduos pertencentes aos grupos de risco de qualquer faixa etária. Atualmente, ela é recomendada para toda a população com menos de 49 anos. Adolescentes e adultos devem receber o dobro da dose recomendada para crianças.
34. Quais são os grupos de risco para hepatite B?
Os grupos de risco para hepatite B são:
● RN de mãe portadora do antígeno HBs (principalmente se for portadora também do antígeno HBe);
● indivíduos que recebem produtos derivados de sangue ou plasma com frequência, como hemofílicos, portadores de anemia falciforme e outras anemias hemolíticas;
● indivíduos em programa de hemodiálise;
● indivíduos sujeitos a risco profissional: médicos, dentistas, laboratoristas, trabalhadores de creches ou instituições para crianças com retardo mental;
● usuários de drogas por via injetável;
● indivíduos heterossexuais que tenham tido mais de um parceiro nos últimos seis meses ou que tenham tido um episódio recente de doença sexualmente transmissível;
● contatos familiares ou parceiros sexuais de portadores do antígeno HBs;
● familiares de crianças adotadas provenientes de países onde a hepatite B é endêmica;
● populações residentes em locais de alta endemicidade da hepatite B;
● viajantes internacionais que ficarão por mais de seis meses em regiões de alta endemicidade.
35. Há necessidade de doses de reforço da VHB após completar o esquema de três doses?
Na maioria dos casos, não. Mesmo com a queda dos títulos de anticorpos, a memória imunológica está preservada e, como o vírus da hepatite B apresenta período de incubação longo, não há necessidade de doses de reforço para pessoas previamente saudáveis. Entretanto, alguns grupos de alto risco para infecção pelo vírus da hepatite B, como pessoas submetidas a hemodiálise ou diálise peritoneal, devem realizar sorologia anual, recomendando-se a revacinação quando os títulos de anticorpos caírem abaixo de 10 mUI/ml.
36. Há necessidade de realizar sorologia para verificar a soroconversão após VHB?
Estima-se que mais de 95% das crianças previamente saudáveis e mais de 90% dos adultos apresentem resposta adequada após receberem três doses da VHB, sendo desnecessária a realização de testes sorológicos para verificar a soroconversão. Entretanto, grupos com alto risco de exposição à doença (incluindo profissionais de saúde) devem realizar a sorologia um mês após completar o esquema. Quando não houver soroconversão, recomenda-se repetir o esquema de vacinação.
37. Até que idade está indicada a vacina combinada contra DPT-Hib?
No calendário básico, a vacina DPT-Hib é recomendada em esquema de três doses (2, 4 e 6 meses), enquanto os reforços dos 15 meses e 4 a 6 anos são feitos com a vacina DPT. Contudo, em diversos países, recomenda-se a dose de reforço da vacina contra Hib após a criança completar um ano de idade, tendo em vista que ela propicia maior proteção na faixa etária de maior risco para doenças invasivas por essa bactéria. Portanto, a vacina DPT-Hib pode ser aplicada até os 5 anos de idade. No mercado privado, estão disponíveis diversas vacinas combinadas contendo diferentes antígenos (pertussis, difteria, tétano, Hib, hepatite B); recomenda-se seguir as orientações dos fabricantes quanto ao esquema e à idade ideal para uso.
38. Quais as contraindicações absolutas para uso de vacinas contra coqueluche?
As vacinas contra coqueluche (DPT, DPT-Hib e vacinas acelulares) são contraindicadas para crianças que apresentaram encefalopatia de causa desconhecida nos primeiros sete dias após terem recebido essas vacinas ou quadro neurológico instável.
39. Por que a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda preferencialmente o uso de vacinas acelulares contra coqueluche?
Porque as vacinas acelulares apresentam menor reatogenicidade em comparação com as de células inteiras, causando menos febre, dor, irritabilidade e eventos neurológicos após sua utilização. A disponibilidade de vacinas acelulares contra coqueluche combinadas com as vacinas inativada de pólio, hepatite B e contra Hib facilita a adesão ao esquema vacinal proposto, sendo muito mais confortável por reduzir o número de injeções.
40. Em quais situações a criança pode receber as vacinas acelulares nos CRIES?
As vacinas acelulares são fornecidas nos CRIES para:
● crianças que apresentaram convulsão dentro de 72 horas após uso da vacina de células inteiras;
● crianças que apresentaram episódio hipotônico hiporresponsivo dentro de 48 horas após uso de vacinas celulares;
● crianças que apresentam condição hemodinâmica instável (doença cardíaca ou respiratória grave);
● crianças que apresentam doenças convulsivas crônicas.
41. A dose de reforço da vacina contra o Hib é necessária?
Embora o esquema de vacinação adotado no Brasil não preconize a quarta dose da vacina contra o Hib, atualmente se sabe que grande parte da proteção conferida por vacinas conjugadas em lactentes jovens está relacionada com a imunidade coletiva que ocorre logo após a implantação de novas vacinas, levando à redução da circulação do agente na comunidade. Estudos realizados no Reino Unido revelaram que a produção de anticorpos e a duração da proteção após a vacinação contra o Hib em menores de um ano é inferior à observada em crianças que receberam a dose de reforço ou que foram vacinadas após completar um ano de idade. O risco de falha vacinal é particularmente alto quando a vacina contra o Hib é administrada concomitantemente com a vacina acelular pertussis, no esquema acelerado (2, 3 e 4 meses) e em crianças prematuras. Além disso, a dose de reforço induz altos títulos de anticorpos, fundamentais para eliminar o estado de portador. Dessa forma, acreditamos que a dose de reforço seja necessária, lembrando que, apesar da redução do número de casos de doenças invasivas por Hib, o agente continua a circular na comunidade e pode causar doenças graves com altas taxas de complicações e óbitos.
42. Como é constituída a vacina contra rotavírus?
A vacina contra rotavírus introduzida no calendário nacional é uma vacina monovalente, constituída por vírus vivos atenuados da cepa G1P[8], originalmente isolada de humanos. No mercado privado está disponível outra vacina que contém cinco sorotipos, recomendada em esquema de três doses no primeiro ano de vida.
43. Qual o esquema de vacinação contra rotavírus?
A vacina monovalente G1P[8] é recomendada em esquema de duas doses, administradas por via oral, aos 2 e 4 meses de idade, simultaneamente com a vacina inativada contra poliomielite.
44. Até que idade é possível iniciar o esquema de vacinação contra rotavírus?
A primeira dose da vacina contra rotavírus pode ser administrada a partir de 6 semanas de idade até, no máximo, 3 meses e 2 semanas. Crianças maiores não devem receber a vacina; as que receberam a primeira dose podem tomar a segunda até completar 5 meses e 15 dias de vida.
45. A vacina contra rotavírus previne todas as diarreias?
Não. A vacina contra rotavírus é capaz de prevenir 85% dos casos de diarreia grave causados por rotavírus; espera-se que ela reduza mais de 40% as hospitalizações por diarreia de qualquer etiologia. É importante ressaltar que essa vacina não terá impacto na prevenção de diarreias leves, pois existem dezenas de vírus e de bactérias que podem causar essa enfermidade em lactentes.
46. A vacina contra rotavírus não aumentará o risco de intussuscepção em lactentes?
De acordo com estudos realizados em mais de 60.000 crianças de diversos países (incluindo o Brasil), a vacina contra rotavírus incluída no calendário básico é extremamente segura e não está associada à intussuscepção. Deve-se ressaltar que nos estudos de fase II e III, a vacinação foi iniciada antes de a criança completar 12 semanas de vida, tendo em vista que a intussuscepção em crianças não vacinadas ocorre com mais frequência dos 3 aos 12 meses de vida. Para evitar confusão entre a ocorrência de intussuscepção por outras causas e possíveis eventos adversos da vacina, o esquema de vacinação só poderá ser iniciado em crianças com idade entre 6 e 12 semanas (máximo 3 meses e 15 dias de vida).
47. Quais as contraindicações da vacina contra rotavírus?
A vacina não deve ser administrada em crianças imunocomprometidas, mas poderá ser administrada em filhos de mães HIV-positivas sem sintomas da doença.
48. A vacina contra rotavírus pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas do calendário básico?
Sim. A vacina pode ser administrada simultaneamente com as vacinas DPT, Sabin, DTPa, IPV, Hib e pneumococo conjugada. Apesar de não existirem estudos do uso concomitante dessa vacina com a conjugada contra meningococo, espera-se que não haja interferência entre elas. Porém, se possível, recomenda-se respeitar um intervalo de pelo menos 15 dias entre as duas.
49. Por que a Sociedade Brasileira de Pediatria passou a recomendar a vacina contra influenza para crianças com idade entre 6 e 60 meses e para seus contatos?
Estudos epidemiológicos apontam que todos os anos a influenza acomete de 10% a 40% da população, causando grande número de complicações e mortes. Atualmente se sabe que: 1. o risco de complicação e hospitalização após a influenza em lactentes jovens é tão alto quanto o observado em idosos; 2. dois terços das complicações ocorrem em crianças sem doenças de base; 3. crianças infectadas são fonte de disseminação do vírus na comunidade, transmitindo a doença para seus pares e familiares.
A vacinação de crianças confere proteção contra as formas graves de influenza e reduz o risco de adoecimento em pais e irmãos, devido à proteção indireta, e o impacto econômico associado à falta dos pais ao trabalho para cuidar das crianças doentes. Como os lactentes jovens (< 6 meses) não podem ser vacinados, a melhor forma de protegê-los contra a influenza é vacinar todos os contatos próximos dessas crianças: pais, irmãos, outros parentes, profissionais de saúde e cuidadores. Lembramos que, a partir de 2011, gestantes, profissionais de saúde e crianças com idade entre 6 e 24 meses foram incluídos nos grupos que recebem gratuitamente a vacina durante a campanha de vacinação de gripe; entretanto, como os vírus continuam circulando fora do período sazonal, crianças não vacinadas na campanha podem se beneficiar da vacinação em qualquer época do ano.
50. A vacina contra influenza é efetiva em crianças?
Sim, mas a produção de anticorpos é mais baixa em crianças menores de 9 anos do que em adultos. Por esse motivo, crianças não vacinadas previamente devem receber duas doses da vacina com intervalo não inferior a um mês. A proteção conferida pelas vacinas inativadas contra influenza em crianças varia de acordo com a semelhança entre as cepas contidas na vacina e as cepas circulantes. Além de reduzir a incidência da doença, a vacina diminui também a gravidade, a taxa de complicações e o uso de antibióticos. A falsa impressão de que a vacina não protege bem se deve ao grande número de agentes virais que causam quadro clínico semelhante ao da influenza e ao fato de haver um período de latência de aproximadamente um mês entre a administração das vacinas e a produção de anticorpos específicos em títulos protetores.
51. A vacina contra influenza induz crises de asma?
Não, pelo contrário. Essa vacina reduz em mais de 60% as crises de sibilância e as hospitalizações em pessoas asmáticas, principalmente na época de maior circulação dos vírus da influenza. Após a pandemia por influenza A h2N1, em 2009, ficou claro que a asma é um dos principais fatores de risco para complicações da influenza pandêmica e sazonal. Crianças (acima de 6 meses de idade), adolescentes e adultos com asma devem receber a vacina de influenza todos os anos.
52. Por que vacinar contra a varicela?
Apesar de a varicela ser considerada uma doença relativamente benigna, 5% a 10% das crianças previamente saudáveis apresentam complicações, como otite média, sinusite e impetigo; 0,1% a 1,5% são hospitalizadas por complicações de maior gravidade, como pneumonia, complicações neurológicas, abscesso e sepse; e seis a cada um milhão podem morrer. As complicações graves e os óbitos são proporcionalmente mais comuns em lactentes jovens, adolescentes, adultos e pessoas que apresentam comprometimento da resposta imunológica; entretanto, em números absolutos, a maioria das complicações e mortes atribuídas à varicela ocorre em crianças previamente saudáveis, tendo em vista que, na ausência de vacinação, mais de 90% dos casos da doença ocorrem antes dos 10 anos de idade.
53. A vacina contra varicela é efetiva?
A vacina contra varicela confere proteção superior a 90% contra as formas graves da doença e reduz em aproximadamente 80% o risco de a criança vacinada adoecer.
54. Há necessidade de uma segunda dose da vacina contra varicela?
Sim. Com a redução da circulação dos vírus na comunidade, está clara a necessidade de uma segunda dose da vacina, tanto para crianças como para adolescentes e adultos. Nos EUA, a vacina contra varicela foi introduzida em 1995 e, devido às elevadas coberturas vacinais, a oportunidade de exposição aos vírus selvagens na comunidade atualmente é baixa.
Em um estudo caso-controle, verificou-se que a segunda dose da vacina de varicela reduziu em 95% as chances de falha vacinal, em comparação com dose única. A segunda dose da vacina pode ser administrada de forma isolada, três meses após a primeira dose, ou na forma de vacina combinada quadrivalente (sarampo, caxumba, rubéola e varicela), aos 4-6 anos de idade.
No ano de 2018, a dose de reforço da varicela foi instituída para todas as crianças de 4 anos no Programa Nacional de Imunizações (PNI).
55. A vacina contra varicela é efetiva após contato?
A vacina pode proteger indivíduos expostos à varicela quando administrada até 96 horas após a exposição, mas o ideal é vacinar a criança antes, pois nem sempre é fácil identificar a fonte de contato. Lembramos que a maior excreção do vírus da varicela zoster ocorre desde dois dias antes do surgimento do exantema até dois dias após, persistindo até todas as lesões estarem na fase de crostas.
56. Por que recomendar a vacina contra hepatite A em crianças, se na maioria das vezes a doença é oligossintomática em menores de seis anos?
Apesar de na maioria das vezes a hepatite A causar poucos sintomas na criança, essa doença pode evoluir com formas graves (hepatite fulminante) e desencadear hepatite autoimune. A vacina é muito segura e efetiva, sendo recomendada para crianças a partir de 1 ano de idade, em esquema de duas doses, com intervalo de seis meses entre elas. Adolescentes devem receber dose dupla, e aqueles não vacinados previamente com a vacina contra hepatite B podem receber a vacina combinada contra hepatite A e hepatite B. Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do PNI, disponibiliza a vacina da hepatite A em dose única aos 15 meses de idade.
57. Quais os grupos de risco para hepatite A?
Os principais grupos de risco são:
● adolescentes e adultos não imunes;
● militares;
● usuários de drogas injetáveis;
● pessoas com comportamento sexual promíscuo;
● crianças que frequentam creches e profissionais que trabalham nelas;
● indivíduos que manipulam alimentos;
● indivíduos que trabalham em esgotos;
● clientes e trabalhadores de instituições para deficientes mentais;
● portadores de hepatopatias crônicas (incluindo portadores do vírus C);
● pessoas que serão submetidas a transplantes;
● indivíduos que viajam para locais de alta endemicidade (países em desenvolvimento ou regiões com saneamento precário);
● hemofílicos;
● pessoas expostas à hepatite A.
58. Por que vacinar adolescentes contra coqueluche?
Ao contrário do que se acreditava, hoje sabemos que a proteção conferida após infecção/doença ou vacinação (DPT e DTaP) não é permanente e que muitos quadros de tosse prolongada em adolescentes são causados pela coqueluche (formas atípicas da doença). Quando a cobertura vacinal contra coqueluche é baixa, as crianças são o principal reservatório da doença; quando a cobertura vacinal contra coqueluche é alta, os adolescentes e adultos jovens são as principais fontes de contágio para lactentes jovens.
A vacinação de adolescentes contra coqueluche é feita com vacinas específicas para essa faixa etária, que, além de seguras, conferem proteção superior a 90% contra a doença. A vacinação de adolescentes deverá reduzir a morbidade da coqueluche nesse grupo, assim como a morbidade e a letalidade em lactentes jovens.
Em diversos países, a vacina acelular contra coqueluche é recomendada em substituição à dT e, desde 2011, o ACIP recomenda que gestantes não vacinadas contra coqueluche recebam uma dose da vacina dTap a partir do segundo trimestre de gestação. A vacina também é indicada para adolescentes e adultos, incluindo profissionais de saúde e cuidadores de lactentes jovens, particularmente crianças menores de 6 meses de idade, para evitar que transmitam a doença às crianças incompletamente vacinadas, que constituem o grupo mais vulnerável às complicações.
59. Por que vacinar adolescentes contra HPV?
Já está comprovada a forte associação entre infecção por HPV e câncer do colo do útero. As vacinas licenciadas contra HPV são seguras e protegem contra a infecção persistente desse vírus, sendo recomendadas para mulheres a partir de 9 anos de idade, em esquema de duas doses. Mais recentemente a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) licenciou a vacina quadrivalente para homens, dos 9 aos 27 anos. Atualmente, os meninos de 11 a 14 anos também recebem a vacina do HPV em esquema de duas doses.
60. Qual a duração da proteção conferida pelas vacinas HPV?
Como ainda os títulos de anticorpos protetores contra HPV são desconhecidos, não é possível estimar a duração da proteção dessas vacinas.
61. Existe proteção cruzada contra sorotipos não incluídos nas vacinas HPV?
Existem algumas evidências de que as vacinas podem proteger contra alguns sorotipos relacionados com os contidos nas vacinas, mas ainda não se pode afirmar qual o grau de proteção.
62. Quais vacinas são recomendadas pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) que não estão contempladas no PNI?
Ainda há algumas vacinas que não estão disponíveis para grande parte da população. A vacina Hexavalente protege contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, poliomielite e hemófilos tipo B e tem a vantagem posológica de uma aplicação a menos que a vacina do SUS. Além disso, apresenta o componente da coqueluche na sua forma acelular.
A vacina Pneumo-13 protege contra os sorotipos mais agressivos de pneumococos e tem esquema posológico semelhante ao da vacina Pneumo-10. Caso semelhante ocorre com a vacina Meningite ACWY que protege contra mais formas de meningococos que a vacina oferecida pelo SUS. Temos também a vacina adsorvida meningocócica B, que protege contra a forma mais temida de meningite. Por fim, a última vacina incluída no calendário da SBIm foi a Dengvaxia, que protege contra a dengue.
63. Qual a faixa etária e quais as indicações da vacina contra a dengue?
A vacina da dengue está liberada para ser usada em indivíduos entre 9-45 anos de idade; tem esquema de aplicação em três doses com intervalo de seis meses entre elas. Após estudos com resultados conflitantes, a indicação atual para o uso dessa vacina é somente para indivíduos soropositivos.
64. Qual a recomendação atual para pacientes alérgicos a ovo que ainda não foram vacinados com as vacinas contra febre amarela e influenza?
Ambas as vacinas são cultivadas em ovos embrionados de galinha, portanto, têm um risco teórico de causarem reações graves nos indivíduos vacinados. Em pacientes com reações leves a moderadas, a vacinação pode ser feita em centro de saúde público ou particular, e o paciente deve ser observado por 30 minutos. Em casos de reação grave, deve-se avaliar a realização de tratamento de dessensibilização com alergista.
Leitura recomendada
American Academy of Pediatrics. Pickering LK, editor. Red Book 2009. Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 ed. Elk Groove Village. American Academy of Pediatrics; 2009.
Brasil. Ministério da Saúde. Calendário básico de vacinação da criança. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462.
Brasil. Imunobiológicos especiais e suas indicações. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/unid_imunobi.htm.
Brasil. Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). Calendário vacinal das crianças de 0-10 anos de 2018/2019, Disponível em: https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-crianca.pdf.
Bricks LF. Crianças saudáveis devem receber a vacina contra influenza? Pediatria (S. Paulo). 2004; 26: 49-58.
Bricks LF. Vacina BCG: via percutânea ou intradérmica? J Pediat (Rio de Janeiro). 2004; 80: 93-98.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease - United States, 1998-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005; 54: 893-897.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General recommendations on immunization. MMWR. 2011; 60(2).
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Transmission of yellow fever vaccine virus through breast-feeding, Brazil, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010; 59: 130-2.
Fiore AE, Uyeki TM, Broder K, et al. Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59: 1-62.
Fischer Walker CL, Black RE. Rotavirus vaccine and diarrhea mortality: quantifying regional variation in effect size. BMC Public Health. 2011; 11(suppl 3): s16.
Lu B, Kumar A, Castellsaqué X, Giuliano AR. Efficacy and safety of prophylactic vaccines against cervical HPV infection and diseases among women: a systematic review & meta- analysis. BMC Infect Dis. 2011; 11: 13.
Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and X-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4): CD004977.
Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 5 ed, Philadelphia: WB Saunders; 2008.
Rodrigues LC, Pereira SM, Cunha SS, et al. Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis in school-aged children in Brazil: the BCG-REVAC cluster-randomised trial. Lancet. 2005; 366: 1290-5.
Shapiro ED, Vazquez M, Esposito D, et al. Effectiveness of 2 doses of varicella vaccine in children. J Infect Dis. 2011; 203: 312-5.
Nascimento Silva JR, et al. Mutual interference on the immune response to yellow fever vaccine and a combined vaccine against measles, mumps and rubella. Vaccine. 2011. doi:10.1016/j.vaccine.2011.05.019
Susan Kuhn MD, Loreto Twele-Montecinos MD, Judy MacDonald MD MCM, et al. Case report: probable transmission of vaccine strain of yellow fever virus to an infant via breast milk. CMAJ. 2011; 183(4).
Vieira SCRF, Gurgel RQ, Kirby A, et al. Acute diarrhoea in a community cohort of children who received an oral rotavirus vaccine in Northeast Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2011; 106(3).
Patel MM, Collada VRP, Bulhões MM. Intussusception risk and health benefits of rotavirus vaccination in M
